Дали бупренорфинът е бъдещето на лечението с хронична болка?
При номинална стойност опиоидната криза и хроничната болка са пряко противопоставени. Въпреки че CDC изтъква, че "доказателствата за дългосрочната опиоидна терапия за хронична болка извън грижите за края на живота си остават ограничени, с недостатъчно доказателство за определяне на дългосрочните ползи спрямо липсата на опиоидна терапия", факт е, че опиоидите са основна намеса за лечение на хронична болка.
Въпреки че доставчиците на първични грижи могат да предписват опиоиди за хронична болка, те не са склонни да го правят поради страх от предозиране или зависимост от пациента. Повечето лекари в областта на първичната помощ намират перспективата за отдалечаване на опиоидите за твърде дълъг период от време, които са твърде стресиращи и бързо насочват тези пациенти към специалисти по болка.
Въпреки нежеланието да се лекува, хроничната болка става все по-честа. През 2010 г. 31% от американците са имали хронична болка, която се определя като болка, продължаваща повече от три до шест месеца. Тъй като по-голямата част от хората с хронична болка се намират в лекарите за първична помощ, това би било пробив, ако имахме някаква безопасна и ефективна алтернатива на опиоидите - някои лекарства, които тези лекари ще се чувстват комфортно да предписват. Лекарството, наречено бупренорфин, може някой ден да помогне да се побере в този законопроект.
Какво представлява бупренорфинът?
Бупренорфин принадлежи към клас лекарства, наречени опиоидни частични агонисти-антагонисти.
В допълнение към друго лекарство, което съчетава бупренорфин и налоксон (Suboxone), бупренорфинът се използва като заместваща терапия с опиоиди за лечение на зависимост от опиоиди (зависимост от хероин или наркотични вещества). Тези лекарства действат като предотвратяват симптомите на отнемане, когато човек, който е зависим от опиоидите, спира да приема опиоиди.
Бупренорфинът е полусинтетично опиоидно производно на опиев алкалоид тебаин, който се намира в опиев мак ( Papaver somniferum ). Всъщност отнема десетилетия на изследователите да синтезират наркотика и имаше много неуспешни опити, преди английската фармацевтична компания най-накрая да я направи през 1966 г. До 1978 г. беше въведена интравенозна формулировка на бупренорфин, последвана от повторно повторение (приложено под езика) итерация през 1982 г. През 1985 г. бупренорфинът се въвежда в Съединените щати като опиоиден аналгетик.
Как работи
Бупренорфинът има много специфични механизми на действие, които го правят завидна не само за лечение на зависимост от опиоиди, но и за хронична болка.
Първо, бупренорфинът има висок афинитет на свързване към μ-опиоидния рецептор, който е отговорен за облекчаване на болката. Освен това бупренорфинът има бавна скорост на дисоциация от μ-опиоидния рецептор, което означава, че той остава свързан по-дълго към рецептора и има продължителен ефект.
Второ, въпреки че бупренорфинът много харесва μ-опиоидния рецептор, той действа само като частичен агонист на μ-опиоиден рецептор, което означава, че докато бупренорфинът предотвратява изтеглянето на опиоиди, действията му са по-малко мощни от опиоидите.
Трето, бупренорфинът е пълен антагонист на к-опиоиден рецептор.
Активирането на к-опиоидния рецептор води до еуфорични и психотични ефекти на опиоидите. С други думи, бупренорфинът няма да ви направи "високи".
администрация
Както вече споменахме, налоксонът често се комбинира с бупренорфин под формата на Suboxone. Налоксонът е краткодействащ опиоиден рецепторен антагонист. Когато се комбинира в ниски дози с бупренорфин, налоксонът може да противодейства на опасни странични ефекти на опиоидите - включително респираторна депресия, седация и хипотония - без да намалява аналгезията или облекчаване на болката. Освен това добавянето на налоксон към бупренорфин служи като възпиращо средство за злоупотреба с вещества.
Според NIH:
Бупренорфинът идва като сублингвална таблетка. Комбинацията от бупренорфин и налоксон идва като сублингвална таблетка (Zubsolv) и като сублингвален филм (Suboxone), който приема под езика и като букален филм (Bunavail), който се прилага между венците и бузите.
Бупренорфинът идва в трансдермален пластир, интравенозно формулировка и най-скоро в сублингвален спрей. През декември 2017 г. беше обявено, че FDA преразглежда новия сублингвален спрей за лечение на остра болка.
Странични ефекти
Въпреки че не са толкова опасни като опиоидите, и бупренорфинът и Suboxone могат да имат отрицателни странични ефекти, включително следното:
- Болка в гърба
- Замъглено зрение
- запек
- Трудност със съня
- Смущения в устата
- главоболие
- Стомашни болки
- Болка на езика
По-сериозни нежелани реакции, като затруднено дишане или подуване на устата или езика, изискват незабавно медицинско обслужване. Важно е, че смесването на бупренорфин с други лекарства като бензодиазепините може да бъде смъртоносно.
Бупренорфин за хронична болка
В систематичен преглед, публикуван през декември 2017 г., Aiyer и съавтори изследват ефикасността на бупренорфин за лечение на хронична болка. Изследователите са анализирали 25 рандомизирани контролирани проучвания, включващи пет форми на бупренорфин:
- Интравенозен бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин / налоксон (Suboxone)
- Бускален бупренорфин
- Трансдермален бупренорфин
Като цяло изследователите са установили, че 14 от 25 проучвания предполагат, че бупренорфин във всяка форма е ефективен за лечение на хронична болка. По-конкретно, 10 от 15 проучвания показват, че трансдермалният бупренорфин е ефективен и две от трите проучвания показват, че букалният бупренорфин е ефективен. Само една от шестте проучвания показва, че или сублингвален, или интравенозен бупренорфин е ефективен за лечение на хронична болка. Важно е, че в нито едно от проучванията не са докладвани сериозни нежелани ефекти, което показва, че бупренорфинът е безопасен.
През 2014 г. Cote и съавторите публикуват систематичен преглед, разглеждащ ефикасността на сублингвалния бупренорфин за лечение на хронична болка. Въпреки че повечето от изследванията, които анализираха, бяха наблюдателни и нискокачествени, изследователите установиха, че сублингвалният бупренорфин е ефективен при лечение на хронична болка. По-специално, Cote и съавторите са съставили следния списък на потенциалните ползи от бупренорфин:
- Повишена ефикасност при невропатична болка поради уникалния фармакологичен профил.
- Лесна употреба при пациенти в старческа възраст и при бъбречно увреждане поради минималния ефект върху полуживот и метаболити.
- По-малко имуносупресия в сравнение с морфин и фентанил въз основа на много ограничени данни от предклинична и клинична работа.
- Таван ефект за респираторна депресия, когато се използва без други депресанти на централната нервна система, може би защото вътрешната активност, която предизвиква аналгезия, може да е по-малка от тази на респираторната депресия.
- По-слаб ефект върху хипогонадизма, както е показано при поддържащата терапия.
- По-малко развитие на толерантност, вероятно чрез каппа рецепторен антагонизъм или агонизъм, подобен на опиоиден рецептор (ORL-1).
- Антихипералгезичен ефект, вероятно поради капа рецепторен антагонизъм или ORL-1 агонизъм.
- Антидепресионен ефект при пациенти, които не реагират на конвенционалната терапия.
Интересно е, че се предполага, че поради свързващите си свойства бупренорфинът може да помогне на хората, които изпитват хипералгезия, причинена от опиоиди.
В статия, озаглавена "Изчерпателен преглед на опиоид-индуцираната хипералгезия", Lee и съавторите са предизвикали опиоид-индуцирана хиперлагезия, както следва:
Опиоид-индуцираната хипералгезия (ОИН) се определя като състояние на ноцицептивна сенсибилизация, причинена от експозиция на опиоиди. Условието се характеризира с парадоксен отговор, при който пациент, който получава опиоиди за лечение на болка, в действителност може да стане по-чувствителен към определени болезнени стимули. Типът на болката, която се изпитва, може да бъде същата като болката в основата й, или може да бъде различна от първоначалната болка. ОИХ изглежда да е ясен, определяем и характерен феномен, който може да обясни загуба на ефикасност на опиоидите при някои пациенти.
За отбелязване е, че ноцицептивната болка е острата болка в резултат на увреждане на част от тялото. Предполага се, че бупренорфин има антиноцицептивни свойства.
В статията от 2014 г., публикувана в Анестезиология , Чен и съавторите пишат следното:
Известно е, че бупренорфинът обръща хипералгезията, предизвикана от опиоидите, чрез "ануноцицепция, предизвикана от бупренорфин". Освен това бупренорфинът е к-рецепторен антагонист и може да се конкурира с ефекта на спиналния динорфин, ендогенен агонист на к-рецептора. Тъй като спиналния динорфин се увеличава след експозиция на опиоиди и допринася за OIH, този конкурентен ефект на бупренорфин върху к-рецепторното свързващо място може да намали ефекта на гръбначния динорфин, което води до понижаване на OIH.
Предписване на бупренорфин
В ограничена степен в Съединените щати бупренорфин вече се използва за лечение на хронична болка. Suboxone е предписан за употреба при лечение на хронична болка. Освен това трансдермалният бупренорфин пластир е на разположение за лечение на тежка хронична болка в Съединените щати.
Въпреки това няма консенсусно становище по отношение на ефикасността на употребата на бупренорфин за тази цел. Понастоящем малкото проучвания, изследващи ефекта на бупренорфин върху хроничната болка, са прекалено разнородни по отношение на подходите и поради това са твърде трудни за сравняване един с друг.
Преди предписването на бупренорфин за лечение на хронична болка се превръща в основана на доказателства практика, трябва да бъдат решени различни въпроси. Например, текущите проучвания използват различни скали за оценка на болка, когато оценяват ефикасността, като по този начин осигуряват непоследователен анализ. Скалата за оценка на болката в проучванията, проучващи бупренорфин, трябва да бъдат стандартизирани. Освен това стратегиите на дозиране и начина на приложение трябва да бъдат изследвани за различни случаи на хронична болка.
Ако предписването на бупренорфин за хронична болка някога е станало основано на доказателства, лекарите от първичната помощ биха могли да бъдат приети за тази практика. През 2000 г. Законът за лечението на наркомании в САЩ направи легално лекарите да получават опиоидна субституираща терапия, като използват лекарства от таблици III, IV и V. През 2002 г. FDA одобри амбулаторно лечение с бупренорфин, характеризиращо го като лекарство от списък III.
Всичко, което трябва да направи първичен лекар, за да може да предпише бупренорфин в извънболнична среда, е да завърши осем часа обучение. Независимо от това, малко доставчици на първична медицинска помощ са имали право да предписват бупренорфин.
Въпреки че много от лекарите в областта на първичната медицинска помощ вероятно биха се подложили на това предложение, нямаше да е толкова голямо, че мислещите лекари понякога биха могли да лекуват хронична болка в амбулаторната среда, използвайки бупренорфин. В допълнение към лекарите с основна грижа, които имат способността да предписват бупренорфин, CDC има и насоки за лекарите в областта на първичната медицинска помощ за лечение на хронична болка с опиоиди.
По същество насоките на CDC препоръчват на лекарите по първична медицинска помощ да предписват опиоиди за хронична болка само когато лечението с опиати не е достатъчно и да предпише опиоиди при най-ниската възможна доза. В този контекст бупренорфин може по същество да се счита за алтернатива на опиоидите.
> Източници:
> Aiyer R, et al. Лечение на хронична болка с различни форми на бупренорфин: Систематичен преглед на клиничните изследвания. Анестезия и аналгезия. 2017. [евб пред печат]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Бупренорфин-Налоксон Терапия в борбата с болката. Анестезиология. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Сублингвален бупренорфин като аналгетик при хронична болка: систематичен преглед. Болка медицина. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC насока за предписване на опиоиди за хронична болка - САЩ, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Всеобхватен преглед на хипералгезията, предизвикана от опиоид. Болкоуспокояващ лекар. 2011; 14 (2): 145-61.