Изследване на Scarless Transaxillary роботизирана хирургия на щитовидната жлеза с д-р Emad Kandil
Един от трайните ефекти на операцията на щитовидната жлеза - известна като тироидектомия - е белегът, оставен от инцизията. Най-добрите щитовидни хирурзи имат опит при внимателното позициониране на разрез, така че белегът да е скрит в гърлото. През последните години разрезът става по-малък благодарение на техниките за видео-асистирана хирургия. Визуалният вид на щитовидните белези със сигурност се е подобрил до голяма степен, но тироидектомията с разрез на шията все още оставя видим белег.
Някои хирурзи извършват операция на щитовидната жлеза и шията с роботизирана помощ, поставяйки разреза в областта на подмишницата (аксила). Това е известно като "транскоксиларна роботизирана" хирургия. FDA одобри тази процедура през 2009 г., а в момента три медицински центъра използват усъвършенствана роботика за тироидектомия.
В допълнение към козметичната полза от това, че има единственият белег в областта на подмишниците - а не на шията - областта на подножието има по-малко нервни окончания на квадратен инч от областта на гърлото, така че лечението е по-малко болезнено и с добра грижа, ще се лекува по-бързо, отколкото в областта на шията.
Емад Кандил, MD, FACS, е началник на ендокринната хирургия в Университетско училище "Тулайн". Д-р Кандил е помогнал да революционизира и развива техники за трансаксиларна роботизирана врата, като използва интраоперативен мониторинг на нервите за защита на ларингеалния нерв. Д-р Кандил участва в тази сесия за въпроси и отговори, за да помогне на читателите на щитовидната жлеза да научат повече за роботизираната операция на щитовидната жлеза и шията.
Въпрос: Хирургичната операция с роботизирана врата се счита за напредък извън видео-асистираната ендоскопска хирургия, която все повече се използва при хирургична операция на щитовидната жлеза и шията, а ендоскопската хирургия се смята за по-съвременна от традиционната хирургия. Можете ли да разкажете за тези форми на операция?
Д-р Кандил: Традиционната операция на щитовидната жлеза обикновено включва доста дълъг разрез в основата на шията. Постоянен видим белег е възможен. Съвсем наскоро влезе в употреба видео-асистираната ендоскопска хирургия на щитовидната жлеза и шията. Тази операция се извършва с по-малък разрез на шията, като се използва ендоскопска визуализация с малка камера. Тази процедура е пионер в Италия от д-р Паоло Мицколи и придоби популярност в Съединените щати, след като д-р Дейвид Терис прие тази процедура. Предлагам тази процедура на моите пациенти с добавянето на система за наблюдение на нервите - както и с подготовката на други хирурзи по тази техника - през последните две години. Тази техника все пак води до белег по шията.
За трансаксиларна роботизирана хирургия на щитовидната жлеза
Въпрос: Какво е трансаксиларна роботизирано-асистирана операция на щитовидната жлеза и как се извършва?
Д-р Кандил: Д-р Уоон Юн Чун в Сеул, Корея, разработи техниката на безболезнена операция на врата с роботизирана помощ.
Първоначално подходът на роботизираната хирургия беше направен с инсуфлация на въглероден двуокис (CO2) (вкарване на газ в хирургическата област) до областта на шията. Използването на газ има потенциала да причини някои следхирургични странични ефекти, тъй като пациентите могат да получат болка поради задържане на газ в тъканите около белите дробове (състояние, известно като пневмомедиастин) или подкожен въздух с крепитации.
Болката и дискомфортът могат да останат, докато в крайна сметка се абсорбира газът.
Роботичната, безвъздушна, трансаксиларна тироидектомия е новоразработена, минимално инвазивна хирургична техника за отстраняване на цялата или част от щитовидната жлеза. Понякога се нарича робот-подпомогната операция на щитовидната жлеза или роботизираната ендоскопска операция на щитовидната жлеза.
С този нов подход се избягва гасенето на газа, така че се избягват и проблеми, свързани със задържането на газа.
С тази нова техника се прави малък разрез под ръката и специално проектираните роботизирани ръце работят точно като ръцете, което позволява на хирурга да работи с много прецизен контрол и движения.
Роботизираната система също така позволява на хирурга да вижда в триизмерна (3D) стерео-оптика, със специално разработена камера с висока разделителна способност, която предлага увеличение до десет пъти по-голяма от нормалната визия. Променихме също процедурата, за да включим използването на рутинен интраоперативен мониторинг на нервите.
Тази процедура беше одобрена наскоро от FDA през 2009 г. и се оказа много безопасен подход.
Въпрос: Моля, опишете ползите от трансаксиларната роботизирана операция на щитовидната жлеза в сравнение с традиционната тиреоидектомия.
Д-р Кандил: Основно предимство е, че транскоксиларната роботизирана операция не води до видим, постоянен белег на шията.
Рискът от операция на щитовидната жлеза е рискът от нараняване на ларингеалния нерв, който отива в гласовата кутия. Това може да причини временно или постоянно дрезгавост. Хирургичната операция на щитовидната жлеза може също да причини травма на близките структури, включително паращитовидните жлези, които са близо до щитовидната жлеза. Паратироидното увреждане може да доведе до временна или постоянна хипокалцемия, състояние, което се лекува с калциева добавка.
От гледна точка на безопасността, при трансаксиларна роботизирана операция на щитовидната жлеза, използването на роботизирано оборудване с висока разделителна способност с 10-кратно увеличение на полето и 3D визия ни позволява да извършим много точна операция. Това означава, че има намалена вероятност за увреждане на нервите и по-малък риск от травма на близките структури като ларингеалния нерв или паращитовидните жлези. Много е трудно да се наранят близките структури, ако можете да визуализирате полето на десет пъти по-голям от нормалния му размер. Ние също така сме в състояние да наблюдаваме нервната функция по време на цялата операция, за да избегнем риска от постоперативна дрезгавост.
Освен това моите предварителни данни показват, че следоперативната болка е значително по-малка. Това вероятно се дължи на по-малък брой нервни окончания под ръката, в сравнение с чувствителната кожа на шията. Много от моите пациенти не са се нуждаели от лекарство за болка след операция.
Обикновено възстановяването е по-бързо при трансаксиларна роботизирана хирургия в сравнение с други операции на щитовидната жлеза и врата.
Въпрос: Предлага ли се трансаксиларна роботична хирургия по всяко време и спестяване на разходи?
Д-р Кандил: Времето за извършване на операцията е сравнимо с традиционната операция на щитовидната жлеза в опитни ръце. До момента нямаме проучвания, които да са оценили ефективността на тази процедура в сравнение с традиционната операция на щитовидната жлеза. Когато се прави това изследване обаче, то трябва да включва риск от усложнения и разходи за справяне с тези усложнения.
Въпрос: Колко време отнема да обучи хирурзите в трансаксиларна роботизирана хирургия?
Д-р Кандил: Честно казано не знам отговора на този въпрос. Правех роботична хирургия за други ендокринни и онкологични процедури, така че беше лесно за мен да използвам тази техника. Доколкото ми е известно, тази процедура беше извършена в осем институции в Съединените щати, но има само три институции, които активно предлагат този тип хирургия.
Наистина вярвам, че част от това е необходимия опит за извършване на роботизирана хирургия, защото специализираното обучение и опитът с роботизирана хирургия са от съществено значение. Тъй като повече хирурзи получават опит в тази техника, все повече пациенти могат да бъдат предложени тази алтернатива, обаче.
Вижте хирургията в действие
Колегата на д-р Кандил, д-р Роналд Купърсмит, от Медицинския център на Колеж Станция в Тексас, направи няколко видеозаписи, показващи хирургическите техники, които д-р Кандил описва. [ Предупреждение: тези видеоклипове изобразяват графично действителната хирургия. ]
- Демонстрацията на роботизираната хирургия от хирургическата операция "Да Винчи", Интуитивен хирургически, Инк.
- Da Vinci тироидектомия в YouTube - част 1
- Da Vinci тироидектомия в YouTube - част 2
Последващо лечение на пациента
Въпрос: Колко скоро след операцията пациентът обикновено ще научи резултатите от операцията и дали има диагноза рак? Ако се открие рак, препоръчвате ли във всички случаи лечение с радиоактивен йод (RAI)?
Д-р Кандил: Обикновено са необходими един до три дни, за да има окончателен патологичен доклад. Повечето пациенти с папиларен рак на щитовидната жлеза ще се нуждаят от лечение с терапия с радиоиод, освен ако туморът е малък. Предпочитам също така да направя предварителен сканиране, за да проверя дали има останала микроскопична тъкан. Десет процента от времето, някои пациенти ще избегнат необходимостта от терапия с радиоиод, тъй като претърпяха добра онкологична резекция. Това обаче не е гарантирано. Планираме да проведем проспективно проучване в нашата институция, за да видим дали роботизираната хирургия може да осигури по-добър онкологичен резултат поради по-добрата визуализация, предоставена от системата.
Въпрос: Докато белегът е много малък, травмата за отстраняване на щитовидната жлеза е значителна. Какво казвате на пациентите си да очакват като времева рамка за процеса на лечение?
Д-р Кандил: Започваме подмяната на хормона на щитовидната жлеза два дни след операцията. След това тестовете за функцията на щитовидната жлеза се проверяват четири до шест седмици след операцията. Повечето пациенти обикновено следват с ендокринолога, за да коригират дозата, и обикновено това е много лесно. Някои пациенти се справят добре с потиснатото ниво на TSH, особено тези с рак на щитовидната жлеза, въпреки че е необходимо да се направи каквото и да е, за да се почувства добре пациентът.
Въпрос: По време на посещенията в следствените кабинети, пациентите обикновено ли са доволни от техния прогрес? Като лекар, обикновено ли сте доволни от техния напредък в сравнение с пациентите, които са преминали през традиционната тироидектомия?
Д-р Кандил: Абсолютно. Това е една вълнуваща нова възможност за лечение за нашите пациенти. Няма белег от шията, по-малък риск от усложнения, по-малко болка и по-бързо възстановяване. Много от моите пациенти са всъщност самопосочени, защото търсят формата на операция на щитовидната жлеза с най-малко видимите белези.
В бъдещето
Въпрос: Според вашите оценки, колко време ще бъде, преди лекото наличие на тироидектомия да бъде направено в големи хирургически центрове? Има ли нещо в бъдеще, когато можем да очакваме роботизираната операция на щитовидната жлеза да бъде предпочитаната операция за отстраняване на щитовидната жлеза?
Д-р Кандил: Хирургичната операция с щитовидната жлеза се предлага в голям брой институции в цялата страна през последните две години. Има много курсове, които преподават хирурзите как да изпълняват тази процедура и много хирурзи се приспособяват към тази технология.
Това е различно, обаче, за безболезнена трансаксиларна роботизирана врата.
Първо, имате нужда от усъвършенствана роботизирана система за извършване на операцията, като например системата da Vinci Surgery. Второ, опитът с технологията определено е необходим за безопасното изпълнение на тази операция. Работя да помогна на д-р Флойд Т. Холсингер в Центъра за болест на сърцето на университета в Тексас, с курса си, за да преподавам на безболезнена роботизирана операция на шията. Също така уча курсове в Tulane, където въвеждаме хирурзи от цяла САЩ и от чужбина, за да научите повече за тази транскоксиларна роботизирана хирургия.
Изследователят и адвокатът на пациента Лесли Блуменберг са допринесли за тази статия.
Източник: февруари / март 2010 г. Интервю с д-р Емад Кандил, FACS, асистент по хирургия, клиничен асистент по медицина, помощник-професор по отоларингология, началник, секция за ендокринна хирургия, ендокринна и онкологична хирургия,
Информация за контакти за д-р Кандил
Емад Кандил, MD, FACS
Асистент по хирургия, клиничен асистент по медицина, помощник-професор по отоларингология, началник, отделение по ендокринна хирургия, ендокринна и онкологична хирургия
Tulane University
Тел: 504-988-7520, Факс: 504-988-4762
Без такса: 1-877-378-7874
Назначения: 504-988-3589
Имейл: ekandil@tulane.edu
Автобиография на д-р Кандил (PDF)
Медицински центрове, предлагащи транксаксална роботизирана хирургия на щитовидната жлеза
- Университет "Тулайн", Катедра по хирургия, Ендокринна хирургия - д-р Емад Кандил, FACS
- Тексаски университет, Център за ракови заболявания на MD Anderson - Floyd Christopher Holsinger, MD, FACS
- Медицински център "Колеж Станция", Колеж станция, Тексас - Роналд Купърсмит, MD, FACS, Андрю де Йонг, MD, FACS
Други ресурси
- роботизирана хирургия на Да Винчи
- Американската асоциация на ендокринните хирурзи
- Списък на членовете на AAES по държави (PDF)
- Медицински центрове в САЩ, които извършват ендокринна хирургия
Видеоклипове в YouTube
- "Без белези от шията" ендоскопска тироидектомия
- Демонстрацията на роботизираната хирургия от хирургия "Да Винчи", интуитивен хирургически, Inc. Da Vinci тироидектомия в YouTube
- Da Vinci тироидектомия в YouTube - част 1
- Da Vinci тироидектомия в YouTube - част 2