Генетичното тестване и бъдещето на лечението на рак на простатата

Петте нови лечения, обхващащи живота - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo и Jevtana - са станали достъпни за лечение на рак на простатата през последните пет години. За щастие, старите режими на изчакване като радиация, Lupron и Taxotere остават ефективни. Обикновено ракът на простатата напредва доста бавно, което означава, че смъртността може да бъде отложена за много дълъг период от време.

Въпреки всички тези надежда аспекти, 28 000 мъже се поддават на рак на простатата всяка година. В повечето случаи смъртността възниква, защото ракът в крайна сметка става резистентен към всички стандартни лечения, изброени по-горе. Ако това се случи, следващата логична стъпка е да се обмислят нелекувани лечения, като лекарства, одобрени от FDA за други видове рак, например рак на бъбреците или рак на белите дробове. Проблемът е изборът между толкова много опции. Ако ще направите изстрел на тъмно, кой пистолет трябва да вземете?

Агенти извън етикета: история на пациента

Търсенето на ефективен агент извън етикета може да има голямо изплащане, ако имате късмет. От гледна точка на FDA одобреното лекарство може да бъде използвано за неодобрена употреба, когато доставчикът на здравни услуги смята, че е медицински подходящ за своя пациент, независимо дали е поради липса на одобрено лекарство за лечение на дадено заболяване или поради това, че пациентът е опитал всички одобрени без да виждат резултати.

Нека да разкажа историята на Бил. Той бе диагностициран за първи път в края на 2010 г. с PSA от 4,2 и Gleason резултат от 3 + 4 и бе лекуван с операция за отстраняване на простатата. Първият признак на по-нататъшни проблеми е, че неговият патологичен доклад показва рак извън ръба на простатата. Неговият резултат от Gleason също бе подобрен до 4 + 5 = 9, а неговият PSA никога не падна до нула, след като простатата беше премахната.

През март 2011 г. той претърпя радиация, насочена към зоната на тялото, където е била простатата, но PSA остава само нисък за кратък период от време. След това започнал Lupron, но туморът му станал резистентен в рамките на една година. През следващите три години той е лекуван с лекарствата, изброени по-горе, Provenge, Zytiga, Xtandi и Taxotere. До лятото на 2014 г. неговият рак се разпространяваше широко в костния мозък. Лечението с Xofigo е започнало през февруари 2014 г. За съжаление, той развива прогресиращ неуспех на костния мозък - общо развитие при мъжете с неконтролиран рак на простатата. Производството му на червени кръвни клетки беше толкова затруднено, че можеше да бъде поддържан само жив с месечни кръвопреливания. Когато Xofigo беше спрян през август 2014 г., PSA се е увеличил на над 120. Шансът на Бил да живее още шест месеца е бил по-малко от един на всеки 10.

До този момент друг лекар се занимаваше със случая. Точно преди да прехвърли надзора на медицинските си грижи в кабинета ми, предишният му лекар започна Бил за нелекувано лекарство наречено Mekinist. Мекинист е хапче, одобрено от FDA за метастазирал меланом. Тъй като употребата му за рак на простатата (извън употреба на етикет) не е покрита от застраховка, Бил закупи хапчето себе си на цена от $ 10,000 на месец.

Неговата инвестиция обаче се изплати. До декември 2014 г. PSA спадна до 18.96, костният му мозък отново започна да функционира и вече не се нуждае от по-нататъшно кръвопреливане.

Здравето на Бил се е подобрило толкова, че той се е върнал на работа на пълен работен ден и дори е извършвал чести пътувания със семейството си в Европа и различни места в САЩ през следващите две години. Мекинистът бил добре понасян без забележими странични ефекти. За съжаление, ракът на простатата в крайна сметка стана резистентен на Мекинист и ракът започна да напредва. Нашите по-нататъшни интензивни усилия за намиране на друг неразрешен магически куршум бяха неуспешни и той се предаде на болестта в началото на 2016 г.

Мекинистът на Бил беше невероятен късмет. След като показа такъв голям отговор на рака, той дори успя да убеди своята застрахователна компания да покрие разходите. Постигането на опрощаване на рака в такъв късен етап от заболяването е наистина забележително доказателство за разрастващите се продукти, които се разработват във фармацевтичната индустрия. Като се има предвид, че се разработват много нови агенти, шансовете за добро състояние, като случая на Бил, да се повтарят, се подобряват.

Генетично тестване: средство за интелигентен подбор

Проблемът сега е, че има голям брой нови агенти, одобрени за всички видове рак. Откъде знаеш кой агент да избереш? Опитахме се да предложим Мекинист на няколко други пациенти, но без видима полза от рака. Това не е изненадващо, като се има предвид, че ракът на простатата не е нито едно заболяване. Отдавна сме наблюдавали голямо разнообразие в начина, по който пациентите реагират на различни агенти. Има обаче друга област на бърз технологичен напредък, който може да ни помогне да подредим пациентите за конкретни терапии. Появата на генетично изследване на туморни клетки може най-накрая да доведе до края на ерата на бране на лечение на случаен принцип.

Идеята е да се избере лечение чрез идентифициране на генетичния профил на раковите клетки чрез секвениране на ген. Неконтролируемият клетъчен растеж, "рак", е резултат от злоупотреба с гени. Специфичните мутирали гени, които са свързани с клетъчния растеж, могат да бъдат заключени в позиция "включено". Тези мутации могат да бъдат идентифицирани чрез секвениране на ген. Над 50 гена са идентифицирани като неизправност на рака на простатата. Генетичният анализ на туморната тъкан показва, че в средната ракова клетка около четири гена се открива, че са мутирали. Въпреки това броят на откритите лоши гени може да варира от по-малко от един до повече от 10.

Колкото и вълнуващо да е обещанието за такъв тип "умни" селекции, все още има редица предизвикателства, които трябва да се преодолеят. Генната последователност може последователно да идентифицира неправилно функциониращите гени по име, но не винаги действителната функция на гена. Когато познаваме функцията, често нямаме специфично лекарство, което да противодейства на проблема, който генът създава. Дори когато съществува активно лекарство за лечение на специфичен неправилно функциониращ ген при друг вид рак, няма гаранция, че приложението му също ще бъде ефективно при рак на простатата. Например, Mekinist се смята, че е ефективен в противодействие на неправилното поведение на ген, наречен GNAS, при пациенти с меланом. Все още обаче нямаме данни, показващи, че Mekinist ще бъде ефективен при пациенти с рак на простатата с GNAS .

Методи на генетично тестване

Всъщност се опитахме да получим ракови клетки за генетично изследване в Бил чрез сканирана костна биопсия. За съжаление, биопсията е неуспешна, тъй като не са получени жизнеспособни туморни клетки. Нашият опит с биопсия за получаване на туморни клетки от костта за генетично изследване при пациенти с рак на простатата е успешен само при около половината от пациентите, при които сме се опитали да извършим биопсия. Доскоро костната биопсия беше единственият начин за достъп до генетичния материал в туморните клетки. Костната биопсия обаче е тромава и неприятна, изискваща игла с голяма вдлъбнатина. За щастие, технологията продължава да напредва с все по-ускоряващо темпо. Последният пробив е откритието, че туморната ДНК, освободена в кръвта от умиращи ракови клетки, може да бъде открита и тествана с кръвен тест.

Изследването на кръвната ДНК е много по-лесно, отколкото да се направи костна биопсия. Освен удобния фактор, ДНК в кръвта е съставна част от ДНК, освободена от всички тумори в тялото. Генетичният материал, получен от биопсия на един тумор, често не разказва цялата история, защото ракът е толкова генетично нестабилен, че различни места за рак от един и същ пациент може да са генетично различни.

Кръвен тест за туморна ДНК е вече наличен в търговската мрежа. Компанията, която извършва анализа, се нарича Guardant Health. Те наричат ​​кръвния си тест, който тества за ракови гени Guardant360. Анализът тества 70 от най-честите мутации, наблюдавани при рака. Проведени са изследвания за тестване дали откритите в кръвта анормални гени съответстват на анормалните гени, открити от традиционната туморна биопсия при един и същи пациент. Изследването на кръвта изглежда изключително добре.

След откриването на анормален ген

Така че нека се върнем към основната ни тема за използване на генетично получена информация за избор на нелекувано лечение за рак при мъже с рак на простатата, които са изчерпали одобрените от FDA възможности за лечение. Когато се открие анормален ген, съществуват четири възможни резултата:

  1. Не се знае известна терапия с този специфичен анормален ген на рака.
  2. Има одобрено от FDA лечение за рак на простатата, наличен за този специфичен ген
  3. Съществува одобрена от FDA процедура за лечение на друг вид рак (бял дроб, бъбрек, меланом и др.), Които могат да имат противоракова активност при рак на простатата с тази специфична генна аномалия.
  4. Съществуват нови агенти, които се оценяват за тази специфична генетична аномалия в клинични проучвания или при рак на простатата, или при друг вид рак. Пациентите, които имат този тип мутация, може да са по-склонни да отговорят на този конкретен агент, като се има предвид познатия начин на действие на агента.

Като се позовава на гореизложеното в практически план, първите два резултата няма да помогнат много на пациентите. По-конкретно, по отношение на втория резултат повечето пациенти, които са подложени на генетично изследване за рак на простатата, вече са изчерпали всички случаи, свързани с рак на простатата, одобрени от FDA . Третият и четвъртият резултат са тези, които могат да сочат към вид терапия, която иначе би била загубена на фона на множеството нелегални варианти, които трябва да бъдат взети под внимание.

Жалко е, че генен профил на Бил никога не би могъл да бъде постигнат въпреки нашите най-добри усилия. Влиянието на Мекинист върху неговата дълголетие и качеството на живот беше наистина страхотно. В този момент ние не знаем дали неговият отличен отговор е настъпил поради неправилното функциониране на GNAS, друг ген или специфична комбинация от гени. Сега, обаче, с лесния достъп до генетична информация чрез изследване на кръвта с Guardant360, ще можем да научим кои лечения могат да предизвикат отговор на рака въз основа на специфичния генетичен профил на всеки пациент.