Когато бях уролог през 80-те години на 20-ти век, кръвният тест за PSA, който сега използваме за скрининг на рак на простатата, все още не съществува, а намирането на тумор на простатата е преди всичко въпрос на случайност.
Лекарите или се случиха при подозрителна бучка, докато изследваха простатата на пациента си с показалец по време на рутинна проверка (прословутия дигитален ректален преглед ) или направиха диагнозата, след като симптомите накараха някой да назначи среща с лекар, за да разбере какво не е наред.
Нито един сценарий не е идеален за улавяне на рак на простатата в ранния си, много лечим стадий.
Преди тридесет години половината от новодиагностицираните случаи са включвали рак на простатата, който вече се е разпространил в други части на тялото, докато е бил открит. Най-честата операция на рак на простатата, която направих като жител на урологията, беше премахването на тестисите на пациентите - опит за лечение на напреднали ракови заболявания, като ги умря от тестостерона, който туморите използват като гориво.
PSA плюсове
Появата на PSA теста през 90-те години на миналия век ни позволи да направим широко разпространено проучване за рак на простатата по същия начин, по който търсим високи нива на холестерол като ранен показател за сърдечни заболявания. Милиони мъже са били тествани и резултатите ни помогнаха да идентифицираме вредни тумори, които могат да бъдат лекувани успешно, както показа опитът на актьора Бен Стилър.
"Стандартен" тест за PSA на 50-годишна възраст може да показва рискът от развитие на рак на простатата за цял живот и да му помогне да определи колко често трябва да се прави повторен тест.
Ако отчетеното е по-малко от 0,7 нанограма / милилитър (средната за населението на 50-годишните), рискът от рак на простатата е по-малък от 10% и бъдещите прожекции на PSA вероятно са необходими само на всеки пет години. Ако нивото е по-малко от 2 нанограма на милилитър на 60-годишна възраст, рискът от животозастрашаващ рак на простатата или смърт от него е само около 2-3%, а проследяването на PSA може да бъде намалено или елиминирано.
PSA минуси
Докато тестът PSA има стойност, едва ли е перфектен . Той измерва количеството протеин, наречен простатен специфичен антиген, или PSA, който циркулира в кръвния поток. PSAs се произвеждат от клетки в простатната жлеза. Докато повишеното ниво на PSA може да се дължи на рак, числеността може да бъде повишена и от други медицински състояния, като инфекции и доброкачествено разширяване на простатата, което се случва с възрастта на мъжете. Дори внезапното увеличение на PSA от едно изпитване до друго - измерване, наречено скорост на PSA - не е само по себе си надежден показател за наличието на рак на простатата.
Освен това няма ясно определено универсално "нормално" ниво на PSA. Много мъже с високи нива на PSA в кръвта им всъщност нямат рак на простатата, докато някои с ниски нива на PSA. Съществуват и доказателства, че нивата на PSA и други характеристики на PSA са различни в афро-американските мъже, отколкото в белите.
В резултат на тази неточност, някои мъже излишно претърпяват хирургична биопсия на простатата и може да се окажат необработени, докато други хора, които се нуждаят от лечение, не са диагностицирани незабавно.
Проблемът с предсказването
И накрая, резултатите от PSA сами по себе си не могат да предвидят бъдещия курс на рака на простатата.
Много тумори на простатата са с нисък риск, растат много бавно, причиняват малко или никакви симптоми и не изискват лечение. Други тумори се развиват бързо и могат да се разпространяват агресивно в други части на тялото. Очевидно бихме искали да разберем какъв тип рак има пациент, за да можем да направим правилните препоръки за лечението, но нивата на PSA не ни помагат с това решение.
Биопсията на простатата , при която пробите от подозрителни зони за лабораторно изследване, могат да помогнат за класифицирането на тумори като нисък, среден или висок риск, като използват класиране, наречено Gleason, но това е субективно и не винаги представлява действителната агресивност на рака.
А целта на добър скринингов тест е да се намали нуждата от биопсии, тъй като те са неудобни, причиняват безпокойство и могат да имат странични ефекти.
Добрата новина е, че са налице по-добри скринингови тестове и други диагностични инструменти, които трябва да ни помогнат с определянето на "рак / не рак" и "бавно нарастващо / агресивно". Нека да погледнем.
По-интелигентни скринингови тестове
Няколко скринингови теста на пазара са доказали, че са значително по-точни от теста за PSA при откриване или отсъствие на рак на простатата и при откриване на високорискови ракови заболявания, които трябва да бъдат лекувани. Те се използват заедно с теста, а не вместо PSA, и имат за цел да помогнат на пациентите и лекарите да решат дали е необходима биопсия след повишен резултат от теста за PSA.
Тестовете за кръв или урина включват 4Kscore ™ , Индекс на здравето на простатата, Ми-простатен резултат и ExoDx® простатата (IntelliScore). Всеки анализира уникална, собствена комбинация от биомаркери или биологични показатели на рака. Някои също така измерват PSA, но по различни начини от стандартния тест. Например, тест (който все още не е на пазара), наречен IsoPSA ™, разработен от Cleveland Clinic и Cleveland Diagnostics, Inc., търси отличителни промени в молекулната структура на PSA протеина.
Въпреки че новите скринингови тестове намаляват ненужните биопсии, нито Medicare, нито частните застрахователи понастоящем ще плащат за тях на рутинна основа (някои превозвачи може да ги покрият на местните пазари) - вероятно от предишните им опасения, че тестът за PSA е бил намиране много нискокачествени ракови заболявания, които не се нуждаят от лечение. Пациентите може да трябва да понесат разходите, които могат да бъдат няколкостотин долара.
Тези тестове са полезни в случаите, когато не е ясно дали увеличаващият се PSA е показателен за рак, както и при пациенти с повишен PSA и преди това отрицателна биопсия.
Метод за по-добра биопсия
За мъжете с абнормни резултати от някой от тези тестове, следващата стъпка е биопсия. При тази процедура вземаме проби от простатна тъкан за патолог, за да изследваме под микроскоп, за да определим дали има рак. Имаше наскоро добре дошли постижения и тук.
За да вземем тъканните проби, изхвърляме серия от игли (от 12 до 24) в различни части на жлезата, ръководени от ултразвуково сканиране. Използвахме този метод от 80-те години на миналия век. Простатата е малка, около размера на орех, така че ултразвуковите изображения ни помагат да поставяме иглата правилно. Но изображенията не са достатъчно подробни, за да можем да кажем подозрителни, потенциално ракови области от нормалната тъкан.
Истината е, че използваме техника на разсейване, надявайки се, че ако има тумор, поне една от иглите ще я срещне. Тези случайни биопсии могат да пропуснат някои вредни тумори, докато разкриват други, които са незначителни и може да се окажат ненужно лекувани.
За щастие, изрязаното магнитно-резонансно сканиране, наречено мултипараметрично ЯМР, може да различава злокачествената и доброкачествената простатна тъкан.
Би било трудно да се направи биопсия, докато пациентът е в скенера за ЯМР . Но ние не трябва. Новият софтуер ни позволява да комбинираме или да следим тези подробни мултипараметрични MRI сканирания с живи ултразвукови изображения в реално време, за да направляваме игли за биопсия. Първият пациент е подложен на ЯМР. Един радиолог го преглежда и подчертава подозрителни зони. По-късно, при амбулаторна хирургическа намеса, поставяме ултразвукова сонда в ректума на пациента до простатата.
Софтуерът за синтез смесва съществуващите MRI и живи ултразвукови изображения. Тъй като преместваме ултразвуковата сонда около простатата, софтуерът премества MRI изображението в съответствие, като ни дава подробен триизмерен изглед. Можем да използваме това слепено изображение, за да насочим игличките към биопсията към лезията, която искаме да вземем, вместо да се опитваме да намерим нещо. Това е като да използвате GPS на вашия смартфон, за да достигнете до дестинация, вместо да карате без упътвания.
Предизвикателството с този подход, наречено MRI / трансректална ултразвукова (TRUS) синтезирана биопсия, отново е скъпо. Сканирането е около $ 1500, а застрахователните компании като цяло няма да плащат за това при пациенти, които имат първата си биопсия. Те ще го покрият, ако се използват за повторна биопсия или при пациенти, които преди това са били диагностицирани с рак на простатата.
Биопсията, ръководена от синтез, не е перфектна. Едно проучване установи, че пропуска почти почти толкова тумори на простатата, колкото и стандартната биопсия. Но раковите заболявания, които липсва, са много по-склонни да бъдат клинично незначителни, които не се нуждаят от лечение. А биопсията, ръководена от синтез, е много добра при откриването на потенциално агресивни тумори.
Предсказване на агресивни ракови заболявания
За да ни помогнат още повече с тази оценка, има по-нови тестове, които могат да анализират биопсичната тъкан за признаци на високорискови ракови заболявания. Тези геномни тестове - онкотип DX ® геномният простатен рейтинг, класификаторът Decipher® за рак на простатата, ProMark® протеомичен прогностичен тест и Prolaris® тест-поглед за ДНК нестабилност, която е отличителен белег на агресивно растящи тумори.
Освен това, тестовете Oncotype DX и ProMark могат да предскажат дали има високорисков рак, който се крие някъде в простатата, в области, при които не са взети проби от биопсичните игли. (Кливландската клиника помага за разработването на Oncotype DX и участва в изследвания, които потвърждават Decipher и ProMark.)
Medicare и някои застрахователни компании покриват разходите за тези прогнозни тестове за пациенти, чиито патологични резултати (резултатите от Gleason, които споменах по-рано) показват наличието на тумори с много нисък или нисък риск. Обикновено те не плащат за прогнозно тестване в случаите, когато резултатите от Gleason показват междинни или висок риск от тумори.
С резултатите от тези геномни тестове, лекарите и пациентите могат да вземат по-информирани решения за това как да се процедира - или незабавно лечение, като хирургично отстраняване на простатата, или активно наблюдение, което означава периодични прегледи и преоценка на състоянието на рака.
Д-р Клайн е председател на Института по урология и бъбрек "Кличковски клиник" в Клиника на Кливлънд, националната програма № 2 за урология, класирана от US News & World Report.
> Източници:
> de Rooij М, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Точност на многопараметричния ЯМР за откриване на рак на простатата: мета-анализ. AJR Am J Roentgenol . 2014 Фев; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi С, et al. 17-генен анализ за прогнозиране на агресивността на рака на простатата в контекста на хетерогенността на Gleason клас, туморната мултифокалност и подборът на биопсия. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Многопараметричен ЯМР на рак на простатата: актуализация на най-съвременните техники и тяхното изпълнение при откриване и локализиране на рак на простатата. J Magn Reson Imaging . May 2013; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Грьонберг Х. Развиващи се препоръки за скриниране на рак на простатата. Am Soc Clin Oncol Учебна книга . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Каталона WJ. Индекс на здравето на простатата: нов тест за откриване на рак на простатата. Тера Адво Урол . 2014 април 6 (2): 74-7.