Когато кръвният тест за специфичен за простатата антиген (PSA) беше одобрен през 1994 г. като скринингов инструмент за ранно откриване на рак на простатата, той беше приветстван като медицински пробив, който би спестил безброй животи.
Преди това липсата на систематичен метод за откриване означаваше, че ракът на простатата често не се диагностицира, докато не се разпространи в други части на тялото, което значително увеличи вероятността да бъде фатално.
Всяка година след въвеждането на теста за PSA, смъртността от рак на простатата е намаляла, а случаите на напреднал рак на простатата по време на диагнозата са намалели с 75%.
Объркване и спор
Звучи като успешна история, нали?
Но едва поколение по-късно, тестът за PSA е обект на много объркване и противоречие. Той е спечелил неуспешна степен от експертна медицинска комисия, която препоръчва срещу неговото рутинно използване и изглежда, че е изпаднала в полза сред много лекари и пациенти.
Това се е случило в голяма част, защото PSA намира твърде много нискокалорични ракови заболявания, които не са предназначени да бъдат вредни, излишно излагат много мъже на тревога, разходи и потенциални усложнения при лечението на рак.
Как стигнахме дотук и каква е ролята на PSA, ако има такава, при проследяването на рака на простатата? Дали тестът все още си заслужава?
Правилно използване
Краткият отговор на този последен въпрос е "да".
Тестът PSA може да предостави ценна информация, когато се използва правилно.
Докато аз и други уролози споделяме загрижеността за превъзмогването на несмъртоносните ракови заболявания на простатата, много от нас смятат, че критиките към теста за PSA са преувеличени.
Когато се използва рационално, тестът все още има стойност. За да разберем какво искам да кажа, нека да се замислим малко и да проучим какво доведе до сегашното ни положение.
Индолентни ракови заболявания
Първо, важно е да знаете, че не всички рак на простатата са еднакви.
Много тумори растат много бавно или изобщо не предизвикват малки или никакви симптоми . Тези видове тумори се наричат бездомни.
Тъй като ракът на простатата се проявява главно при по-възрастни мъже - средната възраст при диагноза е 66 - и тъй като лечението с хирургия и радиация може да има нежелани странични ефекти, като импотентност или инконтиненция, логиката в тези бавно развиващи се случаи е само да наблюдавайте нещата. Медицинският термин за това е активното наблюдение, което означава периодични прегледи и преоценка на агресивността на рака.
Близо 100% от пациентите, чийто рак не се е разпространил извън простатата, живеят най-малко пет години след диагностицирането. Сложете по друг начин времето, което ще е необходимо, за да прогресира индолентен тумор на простатата и да причини вреда на тези пациенти, ако някога се случи, често е по-дълъг от оставащия им живот.
Агресивни ракови заболявания
Други видове рак на простатата обаче са агресивни, бързо растящи и потенциално фатални. Те изискват своевременно лечение . Колкото по-рано са открити, толкова по-добри са шансовете за успех.
Пациентите, чийто рак е все още относително ограничен в простатата и близката тъкан при диагностициране, почти сигурно са живи след пет години.
Но тези, чийто рак на простатата се е разпространил до отдалечени лимфни възли, кости или други органи, имат умерена 29-процентна степен на преживяване за пет години.
Затова можете да разберете защо ранното откриване е важно. Но това е само половината от битката. Да можеш да предскажеш хода на рака на простатата на пациента - да знаеш дали това е бавнорастящият, недействащ вид, агресивният, бързо разпространяващ се вид или нещо между тях също е от решаващо значение.
Подобряване на теста на пръста
През по-голямата част от 20 -ти век единственият лекар на скрининг за рак на простатата е бил смазаният им показалец с каучук ръкавица - ужасният дигитален ректален тест или DRE.
Изследването на органа за признаци на уголемяване или бучки показва намек за наличието на тумор. Но това не беше окончателно, със сигурност не беше удобно и не можа да предостави никаква информация за вероятния курс на рак. За това определяне се използва хирургична тъканна биопсия и други последващи тестове.
Както можете да си представите, по времето, когато туморът на простатата е бил достатъчно голям, за да се усети, вероятно е доста напреднал, което означава, че вероятно не е лечимо. DRE едва ли е идеален метод за ранно откриване.
След това дойде тестът PSA. Той открива количеството протеин, наречен простатно специфичен антиген, произведен от клетките на простатната жлеза и циркулира в кръвния поток.
Нивото на PSA често е повишено при мъжете с рак на простатата. Комбинацията от теста DRE и PSA драматично подобри способността ни да хващаме тумори на простатата рано.
Недостатъците на PSA включват свръхдиагностика
Но тестът за PSA има редица недостатъци.
Първо, други неща освен рака на простатата могат да причинят покачване на нивата на PSA - не-ракови състояния като възпаление на простатата или разширяване, което се случва например при стареенето. Второ, няма ясно определено "нормално" ниво на PSA. Много мъже с висок резултат от PSA всъщност нямат рак на простатата, а някои с ниски нива. Трето, "фалшиво-позитивните" честоти на теста са високи, което причинява ненужни тревоги при пациенти, които всъщност нямат рак. И накрая, тестът за PSA не може да разграничи бавнорастящите ракови заболявания, които не се нуждаят от лечение, и агресивните такива.
Широкото приемане на теста за PSA, започнало през 90-те години, означава, че много рак на простатата са открити на ранен етап, преди да има някакви симптоми - нещо добро за тези, които се нуждаят от незабавно лечение, но не толкова добро за тези, които не са.
Процентът на преживяемост при рак на простатата се е увеличил, но броят на мъжете с индолентни тумори, които ненужно са претърпели биопсия, са претърпели хирургично отстраняване на простатата си, издържаха лъчева терапия и са имали неблагоприятните странични ефекти от тези процедури.
Две големи проучвания оценяват честотата на "наддиагностиката" на рака на простатата (откриването на не-животозастрашаващ тумор) поради резултатите от теста на PSA между 17 и 50%.
И изследователите не откриха ясни доказателства, че редовното скриниране за PSA е пряко отговорно за значителния спад в смъртността от рак. (Намаляването на смъртността от рак на простатата, което споменах във втората алинея на тази статия, може да се дължи на редица други фактори, включително подобрени лечения ).
Групите не са съгласни с тестването
Така че лекарите и пациентите, на които трябваше да се бори, бяха тест, който изглеждаше като смесена чанта. Откриха много ранни ракови заболявания, независимо дали се нуждаеха от лечение или не, и не изглеждаше, в броя на смъртните случаи от рак на простатата.
До 2008 г. Американската група за превантивни услуги, влиятелен панел от експерти в областта на първичната медицинска помощ и превантивната медицина (но не и урология или рак), препоръчва мъжете над 75 години да не подлагат PSA скрининг. През 2012 г. групата разшири консултациите си срещу тестването на PSA, за да включи мъже от всички възрасти, като заяви, че вредата от теста надделява над ползите от теста.
Няколко други медицински групи не са съгласни, като твърдят, че по-младите пациенти с потенциално лечими ракови заболявания на простатата и тези с повишен риск (като мъже с африкански произход и тези с фамилна анамнеза за рак на простатата) все още биха спечелили от редовното тестване на PSA. Те предупредиха, че намаляването на скрининга може да доведе до връщане към дните, в които ракът на простатата не е открит до напредналата, неизлечима фаза.
Без съгласувани насоки лекарите и пациентите бяха хванати в средата. Лекарите често оставят решението за тестване на пациентите си. Процентът на скриниране на PSA спада, както и диагнозата ранна (и вероятно незначителна) рак на простатата.
Тревожно е обаче, че скорошно проучване съобщава, че броят на новодиагностицираните случаи на напреднал рак на простатата се е увеличил рязко от 2007 г. насам. Въпреки че има някои критики към методите на проучването, не е трудно да се мисли, че по-малко скрининг за рак на простатата означава повече случаи на важните и лечими ракови заболявания няма да бъдат уловени, докато не се разпространят.
Рационален подход към теста за PSA
Така че, в тази объркваща среда, какво трябва да направи пациентът? В идеалния случай някой би измислил по-интелигентен скринингов тест - такъв, който не само да идентифицира надеждно ранния стадий на рак на простатата, но и да може точно да предскаже неговия курс, като изясни дали и как да се лекува.
За щастие има по-добри скринингови тестове, както и други разработки, които трябва да спомогнат за подобряване на диагностичната точност.
Междувременно, тук е подходът към PSA тест, който препоръчвам и който използвам с моите пациенти:
- Получете начален PSA на "възрастова група" на 50-годишна възраст. Вашият лекар може да нареди теста и да обсъди резултатите с вас. Ако резултатът от теста, комбиниран с Вашата медицинска история и друга клинична информация, показва нисък риск от развитие на рак на простатата, проследяването на PSA трябва да се повтаря на всеки пет години.
- Ако вашият първоначален PSA тест и медицинска информация на 50-годишна възраст показват повишен риск от рак на простатата, но нямате симптоми, трябва да провеждате скрининг всяка година, като използвате един от най-умните кръвни изследвания, които споменах по-рано (тестовете за индекса на здравето на простатата ) и евентуално MRI сканиране на простатата. Говорете с Вашия лекар за тези опции. Въз основа на последващите резултати от тези тестове, вие и Вашият лекар може да решите заедно какви допълнителни стъпки, ако има такива, са необходими.
- Ако до 60-годишна възраст нивото ви на PSA е под 2 нанограма на милилитър, вашият шанс да развиете агресивен рак на простатата през остатъка от живота е много малък - 1 или 2 процента. В този момент е безопасно да се повтори тестът за PSA много по-рядко, отколкото на всеки пет години, или да спрете напълно теста.
С този подход със смислен смисъл все още можем да хванем висококачествени ракови заболявания, които се нуждаят от лечение, като същевременно намалим вероятността от диагностициране на нискостепенни тумори, които не са вредни, но биха причинили ненужни грижи и лечение.
Д-р Клайн е председател на Института по урология и бъбрек "Кличковски клиник" в Клиника на Кливлънд, националната програма № 2 за урология, класирана от US News & World Report.
> Източници:
> Barocas DA, Mallin К, Graves AJ, et al. Ефект от Препоръка USPSTF степен D срещу скрининг за рак на простатата при инцидент с диагноза рак на простатата в Съединените щати. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Бари М. Дж. Нелсън. Противоположни изгледи: Пациентите, които имат по-напреднал рак на простатата след препоръките за скрининг на USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Това, което работната група по превантивни услуги на САЩ пропусна в препоръката си за скрининг на рак на простатата. Ann Intern Med . 2012 г. 17 юли; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Проверка за рак на простатата: Изявление за препоръка на работната група по превантивните услуги в САЩ. Ann Intern Med . 2012 г. 17 юли; 157 (2): 120-34.
> Програма за наблюдение, епидемиология и крайни резултати (SEER) Фактически протоколи на програмата: Рак на простатата. Национален онкологичен институт. Достъп до http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html