Минали капани към персонализирани приоритети
Американската група за превантивни услуги - премиерният орган на страната по клинични превантивни услуги - потвърди своето предварително заключение относно хормонозаместителната терапия при менопаузата за профилактика на хронични заболявания. За пореден път Работната група публикува тази стратегия с буква "D", като посочи препоръка срещу нея въз основа на наличните доказателства.
Използвайки много специфичните и високи стандарти за доказателства, и като се занимаваме с въпроса дали може да се препоръча "хормонално заместване" като цяло за всички жени в менопаузата за профилактика на сърдечни заболявания, рак, диабет, деменция, остеопороза, и риска от преждевременна смърт, свързана с някое от тези, работната група със сигурност е права. Отговорът на този въпрос в наличните доказателства е: не. Има много потенциални ползи от хормоналната замяна, но и много потенциални увреждания, а като цяло данните от най-големите и най-добрите рандомизирани проучвания сочат далеч от нетната полза.
Но докато отговорът на работната група може да бъде сравнително непостижим, техният въпрос е друг въпрос. Направено ли е заключение за хормонална заместителна терапия по време на менопаузата като цяло, за всички жени като цяло, надеждно да се превърне в добър съвет за конкретна жена? Според мен това не е така. И докато заключението на работната група следва логично от доказателствата, които отговарят на високите стандарти, границите на тези доказателства също могат да бъдат оспорени.
Много важни съображения все още не са проучени, недостатъчно проучени или просто пренебрегвани в морето от данни.
Четири клопки
С пълно зачитане на работната група и тяхното сключване, споделям мнението на колегите, че има потенциална вреда в обобщената преценка срещу хормоналната замяна. По-конкретно, според мен препоръката на работната група е предмет на четири клопки:
1) Смилане срещу разделяне
При интерпретиране на данни за населението съществуват неизбежни опасности в две противоположни направления: скъсяване и разделяне. Смилането е, когато много различни членове на една голяма група са третирани еднакво. Разделянето е, когато се прави оценка на значението на промените в групата, обикновено чрез анализ на подгрупи.
Тъй като задачата на Специалната група е да издава препоръка, която се отнася до населението като цяло или до голяма част от него, те са склонни да поемат задълженията за сбиване.
Какви задължения? Е, техните заключения за хормонална замяна се основават главно на най-голямото рандомизирано проучване по тази тема, инициативата за здравето на жените . Но това проучване включваше както по-стари, така и по-млади жени; жени, които започнаха HR точно след менопаузата, и тези, които започнаха това десетилетие по-късно; жени, които са претърпели хистеректомия и са могли да приемат само естроген; и жени с ненарушена матка, които трябва да комбинират естроген с прогестерон.
Дали всички тези жени имат едни и същи резултати от ЧР? Далеч от това. Колегите и аз публикувахме анализ през 2013 г. в Американския вестник за обществено здраве , основавайки се на данни от инициативата за здравето на жените, но се съсредоточихме върху дългосрочните резултати при жени, които са претърпели хистеректомия и са приемали само естроген.
Когато тези жени започнат терапия с естроген около или преди 50-годишна възраст, средното време на появата на менопаузата, те са имали значително намаление на рисковете от всички причини за смъртност. Нашето тълкуване беше, че за тази група жени, които се броят в десетките милиони в Съединените щати, неизползването на естрогенна замяна причинява десетки хиляди преждевременни смъртни случаи на всяко десетилетие. Такива са опасностите от натрупване.
2) Бебе и вана
Тясно свързана капан е неуспехът да се разграничи бебето и водата за вана по пътя към обобщена преценка. Данните от самите проучвания, на които се основава препоръката на работната група, подчертават важността на възрастта по време на хормоналната замяна, времето, свързано с появата на менопаузата и дали естрогенът и прогестеронът трябва да бъдат комбинирани или не.
Докато препоръката към всички жени да се възползват от човешките ресурси не би могла да отстрани ваната, генерична препоръка срещу това, че не спаси бебето.
3) Третият закон на Нютон
Известният трети закон на движението е: за всяко действие, еднаква и противоположна реакция . През изминалия век пренебрегвахме преобладаващата мярка за заместването на хормона, широкия ентусиазъм на базата на наблюдателни проучвания, обратно към преобладаващата мълчаливост на базата на рандомизирани опити. Макар че всяка такава люлка на махалото е информирана от текущата информация и данни, тя също е отчасти реакция на предишното люлеене в обратната посока. Научното мнение може да не е толкова склонно към този прост закон на движението като блок на флота, но моята гледна точка е, че не е напълно имунизирана и срещу него.
4) Липса на доказателства срещу доказателства за отсъствие
Високите стандарти за изследвания, разглеждани от работната група, гарантират, че доказателствата, които използват, ще бъдат добри. Но какви гаранции се предоставят за липсата на доказателства, които са от решаващо значение за едно напълно информирано решение? Нищо, наистина. Разбира се, работната група трябва да реши дали наличните доказателства са достатъчни, за да подкрепят ясните заключения, и дори имат класации за писмо, за да посочат кога не е така. Но все пак, процесът на преразглеждане на доказателствата лесно съпровожда липсата на доказателства за отсъствие.
Какво означава това в този конкретен контекст е фактът, че почти всички рандомизирани данни от изпитвания, които се претендират за "хормонално заместване" като цяло, всъщност са ограничени до една конкретна, известна лоша версия на хормоналната замяна: употребата на Премарин (форма на естроген от коне, а не от хора) и Provera (медроксипрогестерон ацетат, синтетичен и високоефективен прогестерон). Комбинацията от тях е известна като "Prem / Pro". Онова, което знаем за тези конкретни хормони, ни информира напълно за всички останали? Не, не е така - точно там липсват доказателства. Специалната група е разгледала "липсващите доказателства", сякаш можем да бъдем сигурни, че тя се вписва в мнението, че съществуват надеждни доказателства за отсъствие на полза от хормонално заместване, дори когато се използват по-добри препарати. Простият факт е, че наистина не знаем.
Решете какво е точно за вас
Подобно на горепосочените капани, изглежда, че препоръката на работната група не дава необходимото внимание на три основни приоритета - приоритети, които могат да информират вашите лични решения:
1) Точно какво?
Експерти преобладаващо са съгласни, че хормоналните препарати се различават значително в техните ефекти. Рандомизираните пробни данни просто не са налични за повечето подготовки, които обикновено препоръчват експертите. Въпреки че не можем да знаем със сигурност, че алтернативните препарати дават решаващо намаляване на риска от хронични заболявания, когато Prem / Pro не го прави, проучванията на Prem / Pro също не могат да изключат подобна полза. Дори в наличните данни ефектите на естроген и прогестерон, в сравнение с естроген сами по себе си, са значително различни.
2) Точно кога?
Ефектите от хормоналната замяна се различават значително с времето. Използването от по-млади жени, в близост до времето на менопаузата, предоставя много по-голяма полза и по-малък риск, отколкото по-късно. Големите рандомизирани проучвания обикновено включват по-късно използване, докато се обединяват данните от тези групи.
3) Кой точно?
Жените, които са претърпели хистеректомия, могат да приемат естроген без прогестерон. Колкото по-рано е началото на менопаузата, толкова по-голяма е очевидната потенциална полза от хормоналната замяна. Нетният ефект върху личния риск вероятно варира в зависимост от семейната история и рисковия профил. Докато работната група е задължена да предоставя насоки на ниво население, това е проблематично, когато най-добрият подход към превенцията е силно персонализиран. Това е самото заключение, постигнато от водещите организации, посветени на здравето на жените, и специфичния въпрос за рисковете, свързани с менопаузата.
И накрая, HR често се използва за лечение на симптоми, а не за намаляване на риска от хронични заболявания. Високопоставената препоръка срещу употребата на човешки ресурси за човека може по невнимание и неподходящо да говори както за жените, така и за техните лекари, заради употребата им за другата. Докато HR не намалява надеждно риска от хронично заболяване за жените като цяло, то също не увеличава много; това е просто "измиване". Някои рискове се покачват, други падат. Краткосрочната употреба на HR за облекчаване на симптомите на менопаузата остава жизнеспособна, разумна и като цяло нискорискова опция.
Процесът от всичко това е, че докато работната група е създала надежден, основан на доказателства отговор на даден въпрос относно жените като цяло, този въпрос може да не е правилният въпрос за всяка жена в частност. Използването на практики за начин на живот за намаляване на риска от хронично заболяване се препоръчва за всички, но HR може да се препоръча за някои. Най-добрият начин да оптимизирате персонализирания отговор е да попитате Вашия лекар за това, което има смисъл не за населението, а за вас.