Какво е включено
Медицинският протокол е систематична документация за медицинската история и грижа на пациента. Обикновено съдържа здравната информация на пациента (PHI), която включва идентификационна информация, история на здравето, констатации от медицинските изследвания и информация за фактуриране.
Медицинските записи традиционно се съхраняват на хартиен носител, като разделите разделящи секциите. Тъй като бяха генерирани печатни съобщения, те бяха преместени в правилния раздел. С настъпването на електронния запис на пациентите , тези раздели все още могат да бъдат намерени, а като раздели или менюта в електронния запис.
Демографски данни за пациентите
Лист за лица, Регистрационна форма :
- Име на пациента
- Адрес и телефонни номера (домашни и мобилни)
- Имейл адрес
- Секс, възраст, рожден ден и раса (етническа принадлежност)
- Професия и име на работодателя, адрес и телефонен номер
- Съпруга Име и информация за контакт
- В случай на спешна информация за контакт
Финансова информация
- Име на застрахователя, адрес и телефонен номер на застрахователя
- Име на абоната
- Номер на полица
- Име, адрес и телефонен номер на отговорното лице
- Отговорна страна на работодателя, професия и работодателя
- Отношение на пациента към осигуреното лице
Формуляри за съгласие и разрешение
Съгласие за лечение : За всеки курс на лечение, който е над обичайните медицински процедури, лекарят трябва да разкрие възможно най-много информация, за да може пациентът да вземе информирано решение за грижата му. Тази информация трябва да включва:
- Диагностика и шансове за възстановяване
- Препоръчителен курс на лечение
- Рисковете и ползите, свързани с лечението
- Рискове, ако не се предприемат никакви действия
- Вероятност за успех, ако се предприеме лечение
- Възстановяване предизвикателства и продължителност на времето
Присвояване на обезщетения: пациентът или гарантът разрешава на здравноосигурителното дружество да извърши плащания директно на лекаря, медицинската практика или болницата за полученото лечение.
Освобождаване на информация: валидно разрешение за освобождаване на защитена здравна информация включва:
- Проверка на самоличността, като например шофьорска книжка.
- Описание на информацията, която трябва да бъде използвана или оповестена.
- Името на лицето или организацията, упълномощени да разкриват информацията.
- Името на лицето или организацията, че информацията трябва да бъде оповестена.
- Подпис на лицето, упълномощено да предоставя информацията.
История на лечението
- Главни жалби
- История на болестта
- Жизнени знаци
- Физическо изследване
- Хирургическа история
- Акушерска история
- Медицински алергии
- Семейна история
- История на имунизацията
- Навици като упражнения, диета, прием на алкохол, пушене и употреба / злоупотреба с наркотици
- История на развитието
Бележки за напредъка
Бележките за напредъка включват нова информация и промени по време на лечението на пациента. Те са написани от всички членове на лечебния екип на пациента. Част от информацията, включена в бележките за напредъка, включва:
- Наблюдения на физическото и психическото състояние на пациента
- Внезапни промени в състоянието на пациента
- Витални признаци на определени интервали
- Прием на храна
- Функции на пикочния мехур и червата
Лекарски нареждания и предписания
Заповедта на лекаря за пациента да получи тестване, процедури или операция, включително указания към други членове на лечебния екип.
Предписания за медикаменти и медицински материали или оборудване за домашна употреба на пациентите.
Консултира
Констатации и становища от лекарите по консултиране.
Лабораторни отчети
Запис на резултатите от лабораторните тестове.
Доклади за радиологията
Запис на констатациите от радиологичното тестване.
Бележки за медицински сестри
Бележките на медицинските сестри включват отделна документация от лекаря, включително:
- Оценка на пациента
- процеси
- интервенция
- оценка
Списък с лекарства
Лекарства с рецепта и без рецепта, включително доза, начин на приемане и график.
Известие на HIPAA за практиките за защита на личните данни
Това известие, както се изисква от правилото за поверителност на HIPAA , дава на пациентите правото да бъдат информирани за техните права на личен живот, тъй като се отнасят до тяхната защитена здравна информация (PHI).
Всяка медицинска служба носи отговорност спрямо своите пациенти по федерален закон, за да запази личната си здравна информация лична и сигурна. Оповестяванията, направени по отношение на защитената от пациента информация за здравето, без нейното разрешение, се считат за нарушение на Правилата за поверителност при HIPAA. Повечето нарушения на поверителността не се дължат на злонамерени намерения, а са случайни или небрежни от страна на организацията.
- Разработване на формален процес за управление на сигурността, включващ разработването на политики и процедури, вътрешни одити, план за действие в извънредни ситуации и други предпазни мерки за осигуряване на спазването от служителите на медицинските служби.
- Разработване на правила за проверка на разрешения за достъп, контрол на оборудването и работа с посетителите.
- Разработване и предоставяне на документация, включително указания как вашият медицински офис може да ви помогне да защитите PHI (например да излезете от компютъра, преди да го напуснете без надзор).
- Установяване на уникална идентификация на потребителя, включваща пароли и номера на ПИН.