Понякога печелиш и здравният ти план трябва да плати цялата или част от претенцията ти
Възможно е да се откажете от отказ за здравна застраховка, когато ползвате медицинска услуга. За щастие са налице маршрути за оспорване на отказите за искове, включително за получаване на помощ от правителството в много държави.
Обикновено си струва да се бориш с отричането си. Понякога застрахователят ви ще се предаде и ще плати вашето искане, за да избегнете разходите за обжалване.
Понякога вашите протести ще разкрият и обърнат грешка, която застрахователят е направил. И често комбинация от двете ще доведе до поне частично плащане.
Предотвратяване
Най-добрият начин да се избегне проблем с иск е да се избегне спорът на първо място.
Това ще ви отнеме малко работа: Трябва да прочетете правилата си и да разберете какво покрива - и не покрива - преди да получите лечение. Обърнете специално внимание на процедурите и лечението, които изискват предварително одобрение от вашия застраховател. Ако не получите предварително одобрение, грижата ви може да не бъде покрита.
Сигнализирайте Вашия лекар за това, което се покрива от правилата Ви, и се старайте да се уверите, че тя знае, когато се изисква предварително одобрение. Вашият лекар се занимава с много пациенти и здравноосигурителни дружества, така че не може да очаквате, че тя ще бъде толкова запозната със здравния си план, колкото и с вашата медицинска история.
Ако сте регистрирани в PPO или HMO, уверете се, че разбирате правилата на вашия здравен план за използването на мрежови доставчици.
Ако сте в HMO, няма да бъдете покрити за услуги, свързани със здравеопазването извън мрежата HMO, освен ако не ви е необходим някакъв вид процедура, която не е налице в мрежата. Ще трябва да получите предварително одобрение от HMO за такива услуги. Същото важи и за вашия PPO, най-вероятно ще излезете извън мрежата, но ще имате значителни разходи извън джоба .
Ако има нещо в политиката ви, което не разбирате, обадете се на линията за обслужване на клиенти на здравния план и поискайте обяснение.
След като подадете заявление или сте поискали предварително одобрение на лечение, пазете всички документи - сметки за доставчици, обяснения за известия за обезщетения от вашия застраховател и всякаква друга кореспонденция - в папка или върху хартия, така че можете да ги прегледате накратко, ако възникне такава необходимост.
Ако Вашето искане бъде отказано
Започнете, като прегледате файла с документи. След това се обадете на линията за обслужване на клиенти на здравния Ви план. Често грешно отричане може да бъде изчистено на това ниво. Не забравяйте да си отбелязвате всички телефонни разговори, включително датата и часа на обаждането, имената на хората, с които говорите и какво се обсъжда.
Официални обжалвания
Ако говорите с представител на обслужването на клиенти не работи, може да се наложи да пристъпите към официално писмено обжалване.
Вашата застрахователна полица ще очертае документацията, която вашият здравен план изисква да подадете. Можете да очаквате да предоставите много писмена информация, включително копия от сметките, името, адреса и телефонен номер на вашия доставчик на здравни услуги и изявлението на Вашия лекар за това, защо вашето лечение е било или ще бъде необходимо.
Много здравни планове имат няколко стъпки в процеса на обжалване. Ако първоначалната ви жалба бъде отхвърлена, най-вероятно ще имате допълнителни жалби. Целият процес на обжалване трябва да бъде описан в брошурата за ползите, който получихте от здравния си план.
Независими отзиви
В много държави можете да поискате от вашия офис на държавния застрахователен комисар да извърши независим преглед на вашия спор. Тази стъпка обикновено се предприема, след като първо преминавате през вътрешния процес на обжалване на здравния Ви план.
За да научите за независим преглед, проверете брошурата за ползите от здравния план (понякога наричан "Доказателство за обхват"), който в някои държави трябва да информира членовете на здравния план за възможностите за обжалване извън плана за здравеопазване.
Друг важен ресурс е застрахователният отдел на вашата държава или агенция.
арбитраж
Някои здравни планове предлагат арбитраж, при който независима трета страна преразглежда спора и препоръчва резултата. Дали решението на арбитъра е задължително зависи от състоянието и здравния план.
Ако арбитражът се предлага съгласно здравен план, предоставен от работодателя, федералният закон гласи, че не може да бъдете таксувани за използването му.
Бъдете организирани и устойчиви
Колкото повече информация имате, толкова по-голяма е вероятността да спечелите жалбата си за отричане на искове. Създайте хартия, като запазите следното:
- Вашата здравна застраховка
- копия от отказващи писма от вашия здравен план
- копия от всякаква кореспонденция между вас и Вашия здравен план или между вашия доставчик на здравни услуги (като Вашия лекар, болница или лаборатория) и Вашия здравен план
- подробни бележки за разговорите с Вашия здравен план
- копия от кореспонденцията с вашия държавен застрахователен отдел
Ако получавате здравно осигуряване от работодателя си, трябва да обсъдите ситуацията по отношение на исковете си с мениджъра на възнагражденията на компанията си, който може да има известно влияние върху здравния Ви план.
Повече информация
Фондацията "Кайзер Семейство" предоставя обобщение на външния процес на преглед за всяка държава.
Можете също да получите повече информация от вашия държавен здравноосигурителен отдел.
Тази статия е съавтор на Дейвид Фишър, писател на свободна практика, базиран в Бенд, Оре. В допълнение към писането и редактирането, той е работил като финансов съветник и е притежавал застрахователни лицензи в няколко държави.