HMO, PPO, EPO, POS - кой план трябва да избереш?

Разбирането на грижата за грижата е ключова част от избора на здравен план

За да изберете най-доброто здравно осигуряване за вас и вашето семейство, трябва да разберете разликата между здравен план на HMO, PPO, EPO и POS. Това са съкращения за различните видове управлявани планове за грижи, налични в повечето области.

Преглед

За справка, плановете за непредвидени грижи се наричат ​​планове за обезщетение.

Това са планове за здравеопазване, които нямат мрежи от доставчици и просто възстановяват част от таксите ви за всяка закрита медицинска услуга. Плановете за обезщетение са изгубили полза през последните няколко десетилетия и днес са много редки. Плановете за обезщетения за зъболекарство все още са често срещани, но практически всички търговски големи медицински планове използват управлявани грижи

[Плановете за фиксирано медицинско обезщетение се считат за освободени обезщетения съгласно Закона за достъпни грижи и не подлежат на разпоредбите му; покритието по фиксиран план за обезщетение не се счита за минимално съществено покритие, което означава, че хората, които имат тези планове, не се считат за осигурени и са предмет на индивидуалното наказание на ACA .]

Обърнете внимание, че друг често използван съкращение, HSA , не се отнася до вид грижи за грижа. HSA означава спестовна сметка, а плановете, квалифицирани по HSA, могат да бъдат HMO, PPO, EPO или POS планове. Плановете, квалифицирани по HSA, трябва да отговарят на специфичните изисквания за проектиране на планове, определени от IRS, но те не са ограничени по отношение на вида управлявана грижа, която използват.

За да изберете най-добрия вид здравен план за вашата ситуация, трябва да разберете шестте важни начина, по които плановете за здравето могат да се различават и как всяко от тях ще ви въздейства.

След това трябва да научите как работят HMO, PPO, EPO и POS планове по отношение на тези шест точки за сравнение.

Точки на диференциация

Шестте основни начина, по които се различават HMO, PPO, EPO и POS планове, са:

Как се сравняват плановете

Правилата за здравно осигуряване варират от държава до държава и понякога планът не се придържа стриктно към типичния план. Използвайте тази таблица като общо ръководство, но прочетете финия шрифт от Обобщението на ползите и обхвата за всеки план, който обмисляте, преди да се запишете. По този начин ще разберете със сигурност какво ще очаква всеки план от вас и какво можете да очаквате от него.

Изисква PCP

Изисква реферали

Изисква предварително разрешение Плаща за грижи извън мрежата Поделяне на разходите Трябва ли да подадете искане за документи?
ХМО да да Обикновено не се изисква. Ако е необходимо, PCP го прави. Не Обикновено по-ниски Не
POS да да Обикновено не. Ако е необходимо, PCP вероятно го прави. Грижата извън мрежата може да има различни правила. Да, но изисква препратка към PCP. Обикновено по-ниска в мрежата, по-висока за извън мрежата. Само за рекламации извън мрежата.
EPO Не Не да Не Обикновено по-ниски Не
Прокуратурата Не Не да да Обикновено по-високи, особено за грижи извън мрежата.

Само за рекламации извън мрежата.

Изисквания за лекар

Някои видове здравно осигуряване изискват да имате лекар за първична помощ. В тези здравни планове ролята на PCP е толкова важна, че планът ще ви присвои PCP, ако не изберете бързо от списъка на плана. Плановете HMO и POS изискват PCP.

В тези планове ПКП е вашият основен лекар, който също така координира всички ваши други здравни услуги. Например, PCP координира услугите, които се нуждаете, като физическа терапия или домашен кислород. Той също така координира грижите, които получавате от специалисти.

Тъй като PCP решава дали трябва да посетите специалист или да имате специфичен вид здравна служба или тест, в тези планове вашият PCP действа като портал, който контролира достъпа ви до специализирани здравни услуги.

В плановете без изискване за PCP, получаването на достъп до специализирани услуги може да е по-малко трудно, но имате по-голяма отговорност за координирането на грижата ви. Плановете на EPO и PPO не изискват ПКП.

Изисквания за препращане

Обикновено, плановете за здраве, които изискват да имате PCP, също изискват от вас да се обърнете към вашия PCP, преди да видите специалист или да получите някакъв друг вид спешна медицинска помощ. Изискването за препращане е начинът на здравноосигурителното дружество за поддържане на разходите под контрол, като се уверите, че наистина трябва да видите специалиста или да получите тази скъпа услуга или тест.

Недостатъци в това изискване включват закъснения при виждане на специалист и възможността да не сте съгласни с Вашия PCP дали имате нужда от специалист. Освен това, пациентът може да има допълнителни разходи поради копейката, необходима за посещението на PCP, както и за специализираното посещение.

Предимствата на изискването включват уверение, че отивате на правилния тип специалист и експертна координация на вашата грижа. Ако имате много специалисти, вашият PCP е наясно с това, което всеки специалист прави за вас и гарантира, че специализираните лечения не са в противоречие помежду си.

Въпреки че е типично за плановете на HMO и POS да има изисквания за препращане, някои планове за управление на грижите, които традиционно изискват препратки към PCP, са преминали към модел за "отворен достъп", който позволява на членовете да виждат специалисти в мрежата на плана без препращане. Така че, въпреки че съществуват общи положения относно плановете за управление на грижите, няма заместител на четенето на финия шрифт по собствения си план или плановете, които обмисляте.

Предварително разрешение

Предварително упълномощаване или изискване за предварително разрешение означава, че здравноосигурителното дружество изисква от вас да получите разрешение от тях за определени видове здравни услуги, преди да получите разрешение за това. Ако не получите предварително разрешение, здравният план може да откаже да плати за услугата.

Плановете за здравеопазване поддържат разходите под контрол, като се уверите, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. В плановете, които изискват да имате PCP, този лекар отговаря основно за това, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. Плановете, които не изискват ПКП (като плановете на ЕПО и ППО), използват предварително разрешение като механизъм за постигане на една и съща цел: здравният план плаща само за грижи, които са медицински необходими.

Плановете се различават по отношение на видовете услуги, които трябва да бъдат предварително разрешени, но почти универсално изискват предварително приемане на извънболнични приемни кабинети и хирургични операции. Много от тях също изискват предварително разрешение за неща като магнитно-резонансна томография или томография, скъпи медикаменти с рецепта и медицинско оборудване, като домашен кислород и болнични легла.

Предварителното упълномощаване понякога се случва бързо и ще имате разрешение, преди да излезете от кабинета на лекаря. По-често това отнема няколко дни. В някои случаи може да отнеме седмици.

Мрежова грижа

HMO, PPO, EPO и POS планове имат мрежи от доставчици. Тази мрежа включва лекари, болници, лаборатории и други доставчици, които или имат договор със здравния план, или в някои случаи са наети по здравния план. Плановете се различават по отношение на това дали ще имате покритие за здравни услуги от доставчици, които не са в тяхната мрежа.

Ако видите лекар извън мрежата или направите кръвния си тест в лаборатория извън мрежата, някои здравни планове няма да плащат. Ще бъдете оставени да плащате цялата сметка за грижите, които сте излезли извън мрежата. Изключението от това е спешната помощ. Управляваните планове за грижи ще обхващат спешна помощ, получена в извънредна стая за спешна помощ, стига здравният план да е съгласен, че грижите са наистина необходими и са представлявали извънредна ситуация (обърнете внимание, че доставчикът извън мрежата може все пак да ви таксува за разликата между това, което те таксват и това, което плаща застрахователят ви).

В други планове застрахователят ще плаща за грижи извън мрежата. Въпреки това ще трябва да платите по-голям процент от разходите, отколкото бихте платили, ако сте получили една и съща грижа в мрежата.

Независимо от дизайна на плана, доставчиците извън мрежата не са обвързани с договори с вашата здравноосигурителна компания. Дори ако вашата POS или PPO застраховка плаща част от цената, медицинският доставчик може да ви сметне за разликата между редовните такси и това, което плаща вашата застраховка. Ако го правят, вие сте отговорни за това. Това се нарича таксуване по баланса и в повечето държави е законно за грижи извън мрежата, дори при извънредни ситуации.

Поделяне на разходите

Разпределението на разходите включва заплащане на част от собствените си разходи за здравеопазване - споделяте разходите за здравни грижи с вашата здравноосигурителна компания. Суровините , корабоплаването и съвместното осигуряване са всички видове споделяне на разходите.

Плановете за здравеопазване се различават по какъв вид и колко разходно-разпределение изискват. Обикновено по-рестриктивните планове за здравето ви възнаграждават с по-ниски изисквания за поделяне на разходите, а по-строгите здравни планове изискват от вас да вземете по-голяма част от сметката чрез по-високи суми, съзастраховки или комисионни.

Но това се променя с течение на времето. През 80-те и 90-те години на миналия век беше обичайно да се виждат HMOs без никакво приспадане. Днес HMO планове с $ 1,000 + deductibles са често срещани (на индивидуалния пазар, HMOs са се превърнали в преобладаващи планове в много области, и често се предлагат с deductibles от $ 5,000 или повече).

В плановете, които заплащат част от разходите си, когато виждате доставчици извън мрежата, вашите извън джобни такси обикновено ще бъдат доста по-високи (обикновено двойни), отколкото биха били, ако видяхте лекари в мрежата. Така например, ако вашият план има приспадане от 1 000 долара, може да има право на приспадане от 2000 долара за грижи извън мрежата.

Горната граница на това, което ще трябва да платите в излишни разходи (включително и при съвместното осигуряване), вероятно ще бъде значително по-висока, когато излезете извън мрежата на плана си. Също така е важно да се разбере, че някои ППО и POS планове са преминали към неограничена горна граница на разходите извън джоба, когато членовете търсят извън мрежата грижи. Това може да се окаже много скъпо за потребителите, които не са наясно, че ограничението на плана за разходи извън джоба (както се изисква от ACA) се прилага само в рамките на мрежата на доставчика на плана.

Подаване на искове

Ако се грижите извън мрежата, обикновено отговаряте за подаването на документацията по иск с вашата застрахователна компания. Ако останете в мрежата, вашият лекар, болница, лаборатория или друг доставчик ще подаде всички необходими искания.

В плановете, които не покриват грижите извън мрежата, обикновено няма причина да подадете иск, освен ако не сте получили спешна помощ извън мрежата, тъй като застрахователят няма да ви възстанови разходите.

Важно е обаче да следите какво сте платили, тъй като може да можете да приспадате медицинските си разходи по данъчната си декларация (ако те са повече от 7,5% от приходите Ви, това ще се увеличи до 10% от 2019 г. ). Или ако имате HSA , можете да възстановите себе си (по време или служба или по всяко време в бъдеще) с средства преди облагане с данъци от вашия HSA, ако приемем, че не приспадате медицинските си разходи по данъчната си декларация не прави и двете, това би било двойно потапяне).

Как вашият лекар получава плащания

Разбирането как се плаща на Вашия лекар може да ви предупреди за ситуации, при които се препоръчват повече услуги, отколкото са необходими, или ситуации, при които може да се наложи да потърсите повече грижи, отколкото се предлага.

В HMO лекарят обикновено е или служител на HMO, или се заплаща по метод, наречен capitation . Капитацията означава, че всеки месец всеки лекар получава определена сума пари за всеки от членовете на HMO, за когото е задължен да се грижи. Лекарят получава една и съща сума за всеки член, независимо дали този член изисква услуги този месец или не.

Въпреки че капиталовите платежни системи възпират поръчването на тестове и лечения, които не са необходими, проблемът с capitation е, че няма много стимул да поръчате и необходимите такива. В действителност, най-печелившата практика би имала много пациенти, но не предоставяла услуги на нито един от тях.

В крайна сметка, стимулите за осигуряване на необходимата грижа в HMO са честно желание да се осигури добра грижа за пациента, намаляване на дългосрочните разходи, като се запазят членовете на HMO здрави, обществено качество и удовлетвореност на клиентите, както и заплахата от малтретиране.

В EPO и PPO, лекарите обикновено се плащат всеки път, когато предоставят услуга. Колкото повече пациенти виждат един ден, толкова повече пари правят. Освен това, колкото повече се прави от лекар по време на всяко посещение, толкова по-сложно е медицинското вземане на решение, което изисква посещение, толкова повече се плаща на лекар за това посещение. Този вид споразумение за плащане е известно като такса за услуга.

Недостатъкът на договореността за заплащане на таксата за услуга е, че предоставя финансов стимул на лекаря да осигури повече грижи, отколкото може да е необходимо. Колкото повече посещения изисквате, толкова повече пари прави лекарят. Също така, тъй като лекарят е платен повече за сложни посещения, не е изненадващо, че пациентите имат много кръвни тестове, рентгенови лъчи и дълъг списък от хронични проблеми.

Тъй като хората могат да получат повече грижи, отколкото е необходимо, споразуменията за заплащане на такси за услуги водят до ескалация на разходите за здравеопазване и по-високи премии за здравно осигуряване .

Medicare и Medicaid

Около 36,7% от американската популация е включена в Medicaid или Medicare. Това са правителствени здравни планове. Традиционно, правителството (федерален за Medicare, федерален и държавен за Medicaid) просто плаща на доставчиците на здравни грижи директно, когато enrollees получава грижи.

Но през последните десетилетия имаше преминаване към управлявани грижи в Medicaid и Medicare. От 2014 г. повече от три четвърти от учениците на Medicaid са били в плановете за медицински грижи (държавните договори с един или повече планове за здравеопазване, затова записаните биха могли да получат лична карта Blue Cross Blue Shield, за разлика от лична карта от държавата Medicaid програма). През 2017 г. една трета от включените в програмата Medicare са били в управлявани планове за грижи (Medicare Advantage).

Кое е най-доброто?

Зависи колко удобни сте с ограниченията и колко сте готови да платите. Колкото по-здравословен план ограничава свободата ви на избор, например, като не плащате за грижи извън мрежата или като изисквате от вас да се обърнете към вашия лекар, преди да видите специалист, толкова по-малко ще струва по принцип премиите и в споделянето на разходите. Колкото повече свобода на избор планът позволява, толкова повече ще плащате за тази свобода.

Вашата задача е да намерите баланса, с който сте най-удобни. Ако искате да запазите разходите си на ниско ниво и нямате нищо против ограниченията, свързани с това, че трябва да останете в мрежата и трябва да получите разрешение от PCP, за да видите специалист, може би HMO е за вас. Ако искате да поддържате ниски разходи, но ви се налага да се обърнете към специалист, помислете за ЕПО.

Ако нямате нищо против да плащате повече, както при месечните премии, така и при разпределянето на разходите, PPO ще ви даде гъвкавостта да излезете извън мрежата и да видите специалисти без препращане. Но PPO идват с допълнителната работа, свързана с необходимостта да получат предварително разрешение от застрахователя за скъпи услуги и те са най-скъпият вариант.

Ако купувате собствено покритие (вместо да го получите от вашия работодател), може да нямате опции за PPO, тъй като индивидуалните пазарни планове все повече преминават към модела HMO. И ако получавате покритие от работодателя си, обхватът на вашите опции за план обикновено зависи от размера на вашия работодател. По-големите работодатели са склонни да предлагат повече опции по плана, докато малък работодател може да има само един план, който служителите да могат да приемат или да отхвърлят.

Словото от

Почти всички съвременни планове за здравно осигуряване са управлявани планове за грижи, но съществуват значителни различия по отношение на размера на мрежата на доставчиците и изискванията, които имат плановете за използване на членовете.

Долната линия: няма перфектен тип здравен план. Всеки от тях е просто различен баланс между ползите и ограниченията и между разходите много срещу разходите по-малко. Разбирането на разликата между PPO, EPO, HMO и POS е първата стъпка към вземането на решение как да изберете плана за здравно осигуряване, който ще работи най-добре за вас и вашето семейство.

> Източници:

> Congress.gov. HR1 - Закон за осигуряване на съгласуване съгласно дялове II и V от паралелната резолюция за бюджета за фискалната 2018 г. > Приета на 22.12.2017 г.

> Габа, Чарлз. ACA регистрации, здравеопазване покритие пробив за цялото население на САЩ в една карта. Март 2016 г.

> HealthCare.gov, здравноосигурителен план и типове мрежи: HMOs, PPOs и др.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Актуализация на пазара за записване. Юни 2017 г.

> Кайзер Семейство Фондация, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.