Ако сте изправени пред изискване за предварително разрешение , известно също като изискване за предварително разрешение, трябва да получите разрешението на здравния си план, преди да получите здравна услуга или лекарство, което изисква предварително разрешение. Ако нямате разрешение от здравния си план, вашата здравна застраховка няма да плати за услугата. Ще останете сами да плащате сметката си.
Ето някои съвети, които да помогнат да получите одобрението на искането за предварително одобрение.
Говорете с лицето, което може да вземе решението
Макар че това е вашата здравноосигурителна компания, която изисква предварително разрешение, не е задължително вашата здравноосигурителна компания да вземе решение дали вашата заявка за предварително разрешение е одобрена или отхвърлена . Въпреки че няколко планове за здравословно състояние все още правят предварителни разрешения вътре в предприятието, много от тях възлагат тези задачи на ползи за управляващите компании.
Вашият здравен план може да се договори с компания за управление на ползите от радиологичното изображение, за да обработва своите предварителни искания за разрешение за такива неща, като MRI и CT сканирания. Той може да сключи договор с компания за управление на ползите за здравето на поведението, за да обработва исканията за предварително одобрение за ползи за здравето на умствените и поведенческите фактори. Той може да сключи договори с компания за управление на ползите от аптеките, за да обработва заявления за предварително разрешение за определени лекарства с рецепта или специални лекарства.
Ако трябва да говорите с човек в опит да получи одобрението ви за предварително разрешение, човекът, който най-вероятно ще ви помогне, е клиничният рецензент в компанията за управление на ползите, а не някой във вашата здравноосигурителна компания. Клиничният рецензент е лицето, което взема решението да одобри заявката ви за предварително разрешение.
Ако не сте сигурни в коя компания за управление на ползите се отнася вашата заявка за предварително разрешение, вашият здравен план ще ви насочи в правилната посока. Но не разчитайте на личния си персонал, за да сте в състояние да вземете решение дали да одобрите или отхвърлите молбата си. Запазете дъха си, докато говорите с лицето, което действително взема решението.
Погледнете клиничните указания, използвани за вземане на решения, преди да изпратите
В някои случаи можете да видите клиничните указания, на които рецензорите решават своите решения. Това е нещо като да виждате отговорите на теста преди да вземете теста, но това не е измама.
Не знаете дали насоките, които проявявате интерес, са онлайн или не? Попитайте здравния си план или компанията за управление на ползите, с която се занимавате, за предварително разрешаване. Ако насоките му са онлайн, обикновено е щастлив да ги споделите.
Колкото повече вие и вашият лекар знаете за указанията, използвани за одобряване или отхвърляне на искане за предварително разрешение, толкова по-вероятно е да подадете заявка, която е лесна за одобрение от рецензент. Много по-вероятно е да получите бързо одобрение, ако дадете на рецензент точно информацията, от която се нуждаете, за да сте сигурни, че отговаряте на указанията за услугата, която заявявате.
Когато изпратите заявката си за предварително разрешение:
- Включете клинична информация, която показва на рецензента, че сте изпълнили указанията за теста, услугата или наркотиците, които кандидатствате. Не подозирайте, че рецензентът знае нещо за вашето здраве, различно от това, което изпращате.
- Ако не сте изпълнили указанията, изпратете информация, обясняваща защо не. Да кажем, че указанията казват, че трябва да опитате да откажете наркотик А, преди да сте одобрени за наркотик B. Не сте опитали да напуснете лекарство А, защото активно се опитвате да забременеете и лекарството А не е безопасно за развиващия се плод. Кажете я ясно в заявката си за предварително разрешение.
Бъдете внимателни относно информацията, която изпращате
Когато подадете заявление за предварително разрешение, уверете се, че предоставената от вас информация е напълно точна и е пълна. Заявките за разрешаване на предупреждения могат да бъдат отказани или забавени поради глупави грешки като подаване на молба за пациент на име John Appleseed, когато здравето на здравния член на плана застрахователната карта посочва името на члена като Джонатан Q. Appleseed, Jr.
Компютърът може да е първият "човек", който обработва молбата ви. Ако компютърът не може да намери член на здравния план, който съответства на подадената от вас информация, може да се потапяте, преди да сте започнали.
По същия начин може да бъде компютър, който сравнява кодовете за диагностика на ICD-9 или ICD-10 с процедурните CPT кодове, които изпращате, като търси двойки, които автоматично могат да одобрят, като използват софтуерен алгоритъм. Ако тези кодове са неточни, искането, което би могло бързо да бъде одобрено от компютъра, вместо това ще бъде изпратено на дълга опашка, за да може анализаторът да направи анализ. Ще изчакате още няколко дни, преди да можете да получите услугите си за психично здраве, вашето лекарство с рецепта или вашето MRI сканиране.
Ако имате проблеми при получаване на предварително разрешение или сте получили искане за предварително разрешение, помолете да видите точно каква информация е подадена заедно с искането. Понякога, когато чиновникът в кабинета на лекаря подава искане за предварително разрешение, лекарят все още не е приключил своите клинични бележки за вашето посещение. Ако служителите в офиса предадат копия от последните ви няколко бележки за посещение в офиса заедно с искането за предварително разрешение, представените бележки може абсолютно да нямат нищо общо с медицинския проблем, с който се обръщате в искането за предварително разрешение. С клинична информация, която не съответства на заявката ви, е малко вероятно да приемете заявката за предварително одобрение.
Искането е отказано? Опитай пак
Ако молбата ви за предварително разрешение е отхвърлена, имате право да знаете защо. Можете да попитате лекаря си, но може да получите по-подробна информация, като попитате медицинската компания, която отхвърли искането на първо място. Ако не разбирате жаргона, който използват, кажете го и поискайте от тях да обяснят на ясен английски защо молбата не беше одобрена.
Често причината за отричането е нещо, което можете да коригирате. Например, може би това, което кандидатствате, може да бъде одобрено само след като сте опитали и не сте получили по-евтина терапия. Опитай; ако не работи, подайте нова заявка, която документира, че сте опитали XYZ терапия и това не помогна на вашето състояние.
Докато имате право да обжалвате отказ за предварително разрешение, може би е по-лесно да подадете изцяло нова заявка за същото точно нещо. Това е особено вярно, ако сте в състояние да "коригирате" проблема, който е причинил отричането на първата ви заявка.