Застрахователните компании използват предварително разрешение за поддържане на разходите за здравеопазване под контрол
Предварителното разрешение е изискване вашият лекар да получи одобрение от вашия доставчик на здравни услуги, преди да Ви предпише конкретно лекарство или да извършите определена операция. Без това предварително одобрение, вашият доставчик на здравно осигуряване може да не покрие или да плати за вашето лекарство или операция, като ви оставя да покриете някои или всички от разходите от джоба.
Защо здравните застрахователи се нуждаят от предварително разрешение?
Има няколко причини, които доставчикът на здравно осигуряване изисква предварително разрешение. Вашето здравноосигурително дружество използва изискване за предварително разрешение като начин за поддържане на разходите за здравеопазване под контрол. Тя иска да се увери, че:
- Услугата или наркотиците, които искате, са наистина медицински необходими .
- Услугата или наркотикът следват съвременните препоръки за медицинския проблем, с който се занимавате.
- Наркотикът е най-икономичният вариант за лечение, наличен за вашето състояние. Например, наркотикът C (евтин) и наркотикът E (скъп) лекуват вашето състояние. Ако вашият лекар Ви предпише лекарство E, вашият здравен план може да иска да знае защо лекарството С няма да работи толкова добре. Ако можете да покажете, че наркотикът E е по-добър вариант, той може да бъде предварително разрешен. Ако няма медицинска причина, поради която лекарството Е е избрано за по-евтиния наркотик C, вашият здравен план може да откаже да разреши лекарството Е.
- Услугата не се дублира. Това е опасение, когато много от специалистите са въвлечени във вашето внимание. Например вашият белодробен лекар може да си поръча гръдна томография , без да осъзнава, че преди две седмици имате CT тоалетна, поръчано от Вашия лекар по рак. В този случай вашият застраховател няма да предостави предварително разрешение за второто сканиране, докато не се увери, че вашият белодробен лекар е видял сканирането, което сте имали преди две седмици и смятате, че е необходимо допълнително сканиране.
- Постоянна или повтаряща се услуга всъщност ви помага. Например, ако сте прекарали физическа терапия в продължение на три месеца и кандидатствате за разрешение за още три месеца, физическата терапия действително помага? Ако постигате бавен, измерим напредък, допълнителните три месеца може да са предварително разрешени. Ако не постигнете никакъв напредък или ако ПТ всъщност ви кара да се чувствате по-зле, вашият здравен план може да не разреши провеждането на по-нататъшни ПП сесии, докато той не разговаря с Вашия лекар, за да разбере по-добре защо смята, че още три месеца PT ще ви помогне.
Всъщност изискването за предварително разрешение е начин за разпределяне на здравните грижи . Вашият здравен план е разпределяне на платен достъп до скъпи лекарства и услуги, като се уверите, че единствените хора, които получават тези лекарства или услуги, са хората, за които лекарството или услугата са подходящи.
ACA (Obamacare) и предварително разрешение
Законът за достъпни грижи, подписан със закон през 2010 г. (и изправен пред отмяна и замяна под администрацията "Тръмп" ), позволява на застрахователите да продължат да използват предварително разрешение като начин за контрол на разходите и гарантиране, че пациентите получават ефективно лечение.
Но тя забранява плановете за здравословно хранене да не изискват предварително разрешение да видят OB-GYN и позволява на пациентите да избират свой собствен лекар за първична помощ (включително педиатри или ОГ-ГНУ).
Също така забранява здравните планове да изискват предварително разрешение за спешна помощ в болница извън мрежата.
Актуализирано от Луиз Норис.
> Източник:
> Центрове за медицински и медицински услуги. Център за информация за потребителите и надзор на застраховането. Новият закон за правата на пациентите за достъпна грижа.