Отказ от здравна осигуровка се случва, когато вашата здравноосигурителна компания откаже да плати за нещо.
Известен също като отказ за иск, вашият застраховател може да откаже да плати за лечение, тест или процедура, след като сте го направили или докато търсите разрешение за предварително разрешение, преди да сте получили здравната служба.
Защо здравните застрахователи издават откази
Има буквално хиляди причини здравен план да може да откаже плащане за здравна служба.
Някои причини са прости и сравнително лесни за решаване, други са по-трудни за решаване.
Общите причини за отказ от здравно осигуряване включват:
- Разбъркване на документи. Например, кабинетът на вашия лекар подаде иск за John Q. Public, но вашият застраховател е включен като John O. Public.
- Застрахователят смята, че исканата услуга не е медицински необходима . Има две възможни причини за това:
- Наистина нямате нужда от исканата услуга.
- Имате нужда от услугата, но не сте убедили здравния си застраховател за това. Може би трябва да предоставите повече информация за това, защо ви е необходима исканата услуга.
- Застрахователят иска да опитате първо различна, обикновено по-евтина опция. В този случай многократно исканата услуга ще бъде одобрена, ако първо изпробвате по-евтината опция и тя не работи.
- Поисканата услуга не представлява покритие. Това е често срещано при неща като козметична хирургия или лечение, което не е одобрено от FDA.
- Вашият здравен план няма да одобри услугата, ако е предоставена от конкретния доставчик на здравни услуги, но ще одобри услугата, ако използвате друг доставчик. В този случай услугата може да бъде одобрена, ако изберете различен доставчик на здравни услуги. Друга възможност е да опитате да убедите застрахователната компания, че избраният от вас доставчик е единственият доставчик, който е в състояние да предостави тази услуга.
- Недостатъчна информация, предоставена с молбата или искането за предварително разрешение. Например, сте поискали MRI на крака, но лекарят ви не е изпратил никаква информация за това какво не е наред с краката ви.
- Не сте спазвали правилата. Да приемем, че вашият здравен план изисква от вас да получите предварително разрешение за конкретен тест, който не е спешен. Извършихте теста, без да получите предварително упълномощаване от вашия застраховател. Вашият застраховател има право да откаже плащане за този тест, дори ако наистина се нуждаете от него, защото не спазвате правилата на здравния план.
Какво да направя за отричане
Независимо дали вашият здравен план отхвърля искане за услуга, която вече сте получили или отхвърля искане за предварително разрешение, получаване на отказ е разочароващо. Ако получите отказ за предварително разрешение, може да мислите, че сте забранени да получите лечение, тест или процедура. Помисли отново.
Отричането не означава, че нямате право да имате тази конкретна здравна служба. Вместо това просто означава, че застрахователят няма да плати за това. Ако сте готови да платите за себе си, извън джоба си, вероятно ще можете да имате здравна служба без допълнително забавяне.
Ако не можете да си позволите да платите от джоба си , или ако предпочитате, може да искате да погледнете причината за отказа, за да видите дали можете да го преобърнете.
Този процес се нарича привличане на отричане.
Всички здравни планове имат процес за привличане на откази. Този процес ще бъде описан в информацията, която получавате, когато получите уведомление, че молбата ви за искане или искането за предварително разрешение е била отказана. Следвайте внимателно процедурата за обжалване на здравния Ви план. Поддържайте добри сведения за всяка стъпка, която сте предприели, когато сте я взели и с кого сте говорили, ако правите неща по телефона.
Ако не сте в състояние да разрешите проблема, като работите вътрешно в здравния си план, можете да поискате външен преглед на отказа. Това означава, че правителствена агенция или друга неутрална трета страна ще прегледа отказа ви за иск.