Прегледът на използването е процес, гарантиращ, че здравните услуги се използват правилно. Целта на прегледа на употребата е да се гарантира, че пациентите получават грижата, от която се нуждаят, че се прилагат чрез доказани методи, осигурени от подходящ доставчик на здравни грижи и доставени в подходяща обстановка. Това трябва да доведе до висококачествени грижи, прилагани колкото е възможно по-икономично.
Кой прави преглед на използването?
УР се извършва от здравноосигурителни дружества, но също така от болници, домашни здравни компании и множество други видове доставчици на здравни услуги. Това може да се направи, докато се полага грижи, известни като едновременно UR или след като грижите са завършени, известни като ретроспективен UR.
UR често, но не винаги, се извършва от медицински сестри. Обикновено медицинските сестри имат протоколи, които дефинират какво е високото качество на грижите и от кого и в какви условия трябва да се прилага. УР медицинските сестри в болниците и домашните здравни фирми работят в тясно сътрудничество със своите колеги от здравната каса в здравните застрахователни компании, както и с екипа за подобряване на качеството, екипа по социална работа, екипа за планиране на освобождаването от отговорност и клиничния персонал, който се грижи за пациента.
Понякога медицинската сестра в болницата е и плановикът за освобождаване от отговорност. Когато планирането на UR и освобождаването от отговорност се комбинират в едно работно място, то е известно като управление на случаите.
Пример за преглед на използването
Сам е приет в Интензивното отделение чрез спешното отделение в средата на нощта след автомобилна катастрофа. На следващата сутрин медицинската сестра на болницата се взира в медицинския протокол на Сам и отбелязва всичките му медицински проблеми и лечения.
Тя се консултира с протоколите си, за да се увери, че ICU е най-доброто място за лечение на Сам.
Например, може да се окаже, че Сам ще се възползва от това, че ще бъде прехвърлен на специална травма на ICU в регионалния травматичен център. Като алтернатива може да се окаже, че нараняванията на Сам не са толкова тежки и лечението му не е толкова сложно, че да гарантира, че е в ДИС; той би могъл да бъде по-ефективно и икономически полаган грижи в единицата за постепенно намаляване или в хирургическия под.
По-голямата част от времето ще открие, че пациентите се грижат за правилното ниво на обслужване, че Сам трябва да е на мястото на интензивното лечение там, където е. Но ако нейните протоколи предполагат, че по-подходящо е друго ниво на грижа, тя ще обсъди това с лекаря на Сам.
Понякога докторът може да предостави допълнителна информация, която ясно показва, че Сам е точно там, където трябва да бъде. Други пъти става ясно, че Сам ще се погрижи по-подходящо в различна обстановка, например единицата за постепенно намаляване на интензивността на интензивността на интензивността на интензивността на интензивното лечение или регионалната травма на централната травма. Ако случаят е такъв, медицинската сестра работи с лекаря и медицинския персонал, за да получи Сам, където може най-добре и най-ефективно да се грижи за него.
Мрежата на болницата UR комуникира с медицинската сестра в здравната застрахователна компания на Сам. Здравната планова UR медицинска сестра сравнява клиничните открития и лечения на Сам с протоколите на здравния план.
След това тя съобщава на медицинската сестра в болницата, че здравният план одобрява приемането и лечението на Сам и разрешава четиридневно хоспитализиране. Тя може да добави инструкции да се свърже с нея, ако стане ясно, че Сам ще се нуждае от повече от четири дни хоспитализация.
Болничната UR медицинска сестра следва заедно с прогреса на Сам всеки ден или два. Ако стане ясно, че Сам няма да бъде достатъчно здравословна, за да бъде освободена преди четири дни, одобрени от медицинската сестра на здравния план, тя ще се свърже с медицинската сестра на здравната каса с актуализация за състоянието и лечението на Сам.
Ако болницата уведоми медицинската сестра на здравния план, че Сам няма да е готова да се прибере вкъщи, когато се очаква, сестрата на здравната каса ще се консултира с протоколите си и ще одобри повече дни за хоспитализация или ще предложи по-подходяща алтернативна грижа. Например, ако Сам се нуждае от интензивна физиотерапия, но не и от другите медицински услуги, които осигуряват болничните заведения за спешна медицинска помощ, може да предположи, че медицинската сестра на здравния план на Сам ще прехвърли Сам в лечебно заведение за рехабилитация, където може да получи по-икономичен физиотерапия и медицинска помощ ,
Преглед на използването в здравния Ви план
UR, направено от Вашия здравен план, е подобно на UR, направено в болница, но с няколко разлики. Например, ако болничното допускане не премине UR в здравния план, здравният план вероятно ще отхвърли претенцията, когато болницата изпрати сметката. Вашият здравен план няма да плаща за грижи, за които не вярва, че е необходимо от медицинска гледна точка или не се грижи за тях в подходяща обстановка.
Това означава, че съществуват процедури за обжалване, които вие и вашият лекар може да използвате, ако вашият здравен план отрича претенция.
Източници:
Институт за правна информация, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Състояние на участието - преглед на използването. Достъп до 6/16/16.