Out-of-Pocket Max: Как работи и как ACA го регулира
Максималният размер на здравната застраховка е най-голямата сума пари, която ще трябва да платите за разходите за здравни грижи всяка година, като приемете, че получавате грижи, покрити от Вашия застрахователен план, и използвате болници и лекари в мрежата.
След като сте платили достатъчно суми за отчисления , съучастник и coinsurance, за да достигнете максимума си в джоба си, вашата здравноосигурителна компания плаща за останалата част от вашата медицинска необходима медицинска помощ за останалата част от тази година.
Но не винаги работи по този начин. Въпреки че максимумът на джоба е предназначен да ограничи финансовия ви риск, когато имате високи разходи за здравни грижи , той излага вашата здравноосигурителна компания на по-голям финансов риск. Затова здравноосигурителните дружества разработиха творчески техники за смекчаване на този риск. Тези техники предизвикват объркване относно това, което се дължи на максималния ви джоб, какво плаща вашият здравен застраховател, след като го достигнете, и колко е наистина лимитът ви за джобни пари.
Как максимално изчерпване на джоба обикновено работи
Нека да разгледаме един пример: Имате право на приспадане от 1 000 долара, едно coinsurance от 20 процента и лимит от 5 000 долара годишно.
Разбиваш глезена си. В онази нощ сте заведени до операция. Вашият хирургичен обект се заразява. Вие сте хоспитализирани в продължение на две седмици, имате две операции и получавате IV антибиотици у дома чрез домашни здравни грижи за още три седмици.
Ето как ще се натрупват сметките ви без максимум от джоба срещу максимален пакет от $ 5,000:
- Вашата сметка за спешна помощ е $ 4,000.
Без ограничение на джоба, плащате сумата от 1 000 долара и сумата от 600 лв. За съвместно осигуряване.
С лимит за джобни пари вие плащате същите суми от $ 1,000 и $ 600 за съвместно застраховане.
- Вашата болнична такса е $ 40,000.
Без лимит за джобове плащате $ 8,000 за съвместно осигуряване (20%).
С лимит извън джоба, плащате само 3,400 долара. Достигнахте максимума си в джоба си и спрете да плащате (сумата от 5 000 долара идва от сумата от 1000 долара, $ 600 за съвместно осигуряване за посещението в ER и $ 3,400 за сметка на болницата). - Законопроектът за домашното здравеопазване е 3 000 щ.д.
Без лимит за джобове плащате $ 600 за съвместно осигуряване.
С ограничен размер на джоба, не плащате нищо. Вашият здравен застраховател заплаща цялата сума на домашното здравеопазване, защото вече сте достигнали максимума на джоба си. - Общата цена на разбития ви глезена е 47 000 долара.
Без ограничение на джоба, плащате 10,200 долара; Вашият застраховател плаща 36 800 долара.
С ограничението на джоба плащате $ 5,000; Вашият застраховател плаща 42 000 долара. - Необходими са повече здравни услуги по-късно през годината.
Без лимит за джобове, вие ще плащате 20 процента от общото застраховане.
С ограничението на джоба не плащате нищо.
Правилата извън джоба варират значително преди 2014 г.
Вашият лимит от 5 000 долара ви спести много пари, но тя струваше на вашата здравноосигурителна компания толкова, колкото ви спаси. Преди Законът за достъпни грижи да започне да регулира ограниченията на джоба, някои здравни застрахователи използват различни стратегии, за да поддържат своите разходи (и премии) възможно най-ниски.
Тези корекции прехвърлиха повече върху себе си разходите за вашето здравеопазване: плащате повече и плащате по-малко. Застрахователите използваха три основни техники, за да направят това, без да се разрешава повече, благодарение на ACA:
- Първата техника направи по-трудно да достигнете до лимита, като не присвоите всичките си разходи към най-джобния максимум. Застрахователят може да е решил да не кредитира един или повече от тях към лимита:
- Начисляемият
- Copayments
- Съзастраховане на наркотици
- Съзастраховане за тестове
- Съзастраховане за грижи извън мрежата
- Във втората техника застрахователят не е платил 100% от разходите Ви за здравеопазване, след като сте достигнали лимита си извън джоба.
Например план за здравето може да е изисквал да продължите да плащате копейки всеки път, когато видите лекар, въпреки че вече сте достигнали максимума на джоба си. В този случай, достигането на максимума би ви защитило да плащате съзастраховане за останалата част от годината, но не и да плащате copays.
Научете разликата между copays и coinsurance .
Някои планове за здравеопазване изключиха съвместното осигуряване по лекарско предписание от максимума на джоба. В този случай ще трябва да продължите да плащате своя дял от разходите за предписване, дори и след като сте достигнали лимита си извън джоба. Ако сте имали 30% отстъпка за наркотици и сте били на висококачествено биологично лекарство, което струва 30 000 долара годишно, ще платите 9 000 долара за това лекарство, въпреки че имате максимум 5 000 долара. - Третата техника създаде отделни максимуми за джобчета за различни части от здравноосигурителното ви покритие. Най-често срещаният пример имаше максимален джобен брой за лекарства, отпускани с рецепта, и отделен джобен максимум за всичко останало.
След като сте достигнали ограничението за дроги за дрога , застрахователят е покрил 100% от разходите за вашите предписания, но вие продължавате да плащате своя дял от разходите, различни от наркотиците. След като сте достигнали максимума на джоба си за всички други покрития , застрахователят е покрил 100% от разходите Ви за здравни грижи, но не сте плащали своя дял от разходите за наркотици, джобен максимум за наркотици.
Здравноосигурителното дружество не покри 100% от Вашето здравеопазване, докато не достигнете и двата лимита. Ако всеки лимит е бил 5 000 долара, сте платили 10 000 долара, преди здравният план да започне да плаща 100 процента.
Цената за достъпни цени и максималните разходи за джоба
Тези техники за смекчаване на риска не само объркваха потребителите, но и оставиха хората да се чувстват като несправедливо третирани. В края на краищата, ако разполагате с максимум $ 5 000, тогава защо би трябвало да платите 9 000 долара за дрога за лекарства, отпускани по лекарско предписание, които са покрити от Вашия здравен план? Законодателите отговориха на това неудовлетвореност на потребителите, като регулират здравните осигуровки извън границите на джоба.
Законът за достъпни грижи прави по-малко усложнени максимума от джоба. Тя поставя ограничения върху това колко може да бъде максималният джобен максимум всяка година. Задължително е, че сумите за изкупуване, кофайсите и кооссигурността ще бъдат кредитирани за ограничения извън джоба. Това изискване елиминира техниката за намаляване на риска на здравноосигурителните дружества номер едно.
ACA изисква плановете за здравеопазване да плащат 100% от разходите за закрита грижа от доставчиците в мрежата за останалата част от годината, след като е достигнато ограничението за джоб. Това изискване премахва техниката номер две.
През 2017 г. плановете за здравословно хранене не могат да имат максимум над джоба над $ 7,150 за един човек или 14,300 щатски долара за едно семейство (и отделни лимити извън джоба трябва да бъдат заложени в семейните здравни планове , така че един член на семейството не може да бъде задължен да плати повече от $ 7,150).
През 2018 г. тези лимити ще се увеличат до $ 7,350 за едно лице и $ 14,700 за едно семейство. Както винаги, здравните планове ще могат да имат извън джобните ограничения доста под тези суми (и много воля), но не и над тях.
ACA също така създаде субсидия за здравна застраховка, която намалява максималния размер на средствата за допустими хора с умерени средства и това ще продължи да се прилага през 2018 г.
Субсидията и по-голямата част от защитата на потребителите на ACA започнаха на 1 януари 2014 г. Някои големи здравни планове обаче не трябваше да се съобразяват с плановите години, започващи на или след 1 януари 2015 г. (ако те администрират поотделно медицинско и рецепта, на тях им е позволено да имат отделни ограничения за джоба си през 2014 г.). И плановете на дядо не трябва да отговарят на всички правила на ACA, така че те могат да продължат да използват старите си правила по отношение на джобните максимуми. В щатите, които все още им позволяват да съществуват, плановете за грамотност също могат да продължат да използват своите максимуми, които не са в джоба на ACA, но до края на 2018 г. ще бъдат прекратени плановете за награди.
Как да се предпазя?
Не се натъпквайте в самодоволство, защото защитата на потребителите е налице. Все още има някои разходи, които ще бъдете отговорни за плащането, след като срещнете максимума на джоба. Те включват:
- Нещата, които Вашият здравен план решава, не са медицински необходими.
- Балансовата сума и разпределението на разходите за здравеопазването извън мрежата .
- Неща, които не са обхванати от Вашия здравен план като козметична хирургия.
- Разпределение на разходите за неща, които не се считат за основни ползи за здравето. Тези несъществени ползи са допълнителни ползи, които вашият здравен план не трябва да предоставя, а избира.
- Вашите премии за здравно осигуряване.
Всеки здравен план съдържа резюме на предимствата и обхвата или кратко описание на плана, което подробно описва какво е ограничено от джоба, както и какво се прави и не се кредитира за него. Обърнете внимание, когато сравнявате плановете по време на открито записване или когато пазарувате за здравно осигуряване . Можете също да се обадите на здравния си план и да попитате.
Няма нищо неестествено за здравните застрахователи, които се опитват да ограничат риска, стига да действат в рамките на закона и да дават ясно обяснение за условията на дадена политика. Тежестта е върху вас, за да сте сигурни, че разбирате напълно правилата на здравния си план. Трябва да разберете колко можете да бъдете на куката за всяка година, за да можете правилно да бюджетирате и да изготвите планове за непредвидени ситуации за най-лошия сценарий.
Как би АХА да промени правилата?
Американският закон за здравеопазването (AHCA) премина в Парламента в началото на май . Сенатът пише своя собствена версия, но те не са имали никакви изслушвания или публични разисквания, така че не знаем каква част от версията на House, която планират да запазят.
Но вариантът на проектозакона на Парламента запазва ограничителните граници на ACA. Това обаче би позволило на държавите да търсят освобождаване, според което биха могли да предефинират това, което се счита за съществена полза за здравето . И ограниченията на ACA извън джоба се отнасят само за съществени ползи за здравето. Така че, ако дадена държава позволи например на здравните застрахователи да предложат индивидуални пазарни планове, които не покриват майчинството (чрез предефиниране на съществени ползи за здравето и без включване на грижите за майчинство в списъка), разходите за грижи за майчинството ще бъдат напълно извън- от джоба на новите родители и няма да се броят за максималния им джобен план.
Сенатът може или не може да запази разпоредбата, която позволява на държавите да предефинират съществени ползи за здравето, но ако го направят, това ще отслаби защитата, осигурена от капачката на ACA за максимални разходи извън джоба.
Източници:
Центрове за услуги за медикаменти и медикаменти, достъпни закона за достъпни грижи Често задавани въпроси 18.
Министерство на здравеопазването и човешките услуги . > Закон за защита на пациентите и достъпна грижа; Стандарти, свързани с основните ползи за здравето, актюерската стойност и акредитацията . 25 февруари 2013 г.
> Федерален регистър, пациент > Защита > и достъпна грижа Закон; Доклада за HHS за ползите и параметрите на плащанията за 2018 г .; Промени в специалните периоди за записване и Програмата, ориентирана към потребителите и ориентираните планове >. 22 декември 2016 г.
Министерство на труда на САЩ. Често задавани въпроси относно изпълнението на Закона за достъпни грижи Част XII. 20 февруари 2013 г.
Министерство на труда на САЩ. Често задавани въпроси относно изпълнението на Закона за достъпни грижи (Част XVIII) и прилагането на паритета за психично здраве, 9 януари 2014 г.