Платежното салдо се извършва след като сте платили приспадането , съвместното застраховане или копирането и вашата застрахователна компания е платила също всичко, което е задължено да плати за вашата медицинска сметка. Ако все още има такса, която се дължи на тази сметка, а лекарят или болницата очаква да платите това салдо, плащате баланс.
Плаща ли балансираното плащане или не?
Понякога е законно и понякога не е така; това зависи от обстоятелствата и осигурителните закони на държавата ви.
Платежното салдо е обикновено незаконно :
- Когато имате Medicare и използвате доставчик на здравни услуги, който приема задачата на Medicare.
- Когато имате Medicaid и вашият доставчик на здравни услуги има споразумение с Medicaid.
- Когато вашият лекар или болница има договор със здравния Ви план и ви таксува повече от този договор.
Във всеки от тези случаи споразумението между доставчика на здравни услуги и Medicare, Medicaid или вашата застрахователна компания включва клауза, която забранява таксуването по баланса. Например, когато една болница се свърже с Medicare, за да види пациентите с Medicare, тя трябва да се съгласи да приеме договорената от Medicare лихва, включително приспадащото Ви плащане, като плащане в пълен размер. Това се нарича приемане на задачата на Medicare .
Платежното салдо е обикновено законно :
- Когато използвате доставчик на здравни услуги, който няма отношение или договор с вашия застраховател, Medicare или Medicaid. Това е често срещано в медицинските практики в портфейла и това също е така, ако търсите грижи извън мрежата на здравната застрахователна програма. Планът Ви може да покрива някои разходи извън мрежата, но доставчикът извън мрежата не е задължен да приема плащането на застрахователя като плащане в пълен размер; те могат да ви изпратят сметка за останалата част от таксите, дори ако това е повече от коефициента на изчерпване на мрежата ви или приспадане.
- Когато получавате услуги, които не са обхванати от вашата здравна застраховка, дори ако получавате тези услуги от доставчик, който има договор със здравния Ви план. Тази ситуация е обща при козметичните процедури, които не са медицински необходими. В този случай ще бъдете отговорни за цялата сметка.
Тъй като здравната застраховка се регулира от всяка държава, законите на държавата могат да повлияят дали и кога таксуването по баланса е законно. Някои държави имат конкретни закони за таксуване по баланса, които се различават от горепосочените основни принципи. Научете повече за държавните закони относно фактурирането на салдото от Kaiser Family Foundation.
Как работи таксуването по баланса
Когато се погрижите от лекар, болница или друг доставчик на здравни услуги, който не е част от мрежата на доставчика на застрахователя (или ако имате Medicare от доставчик, който не приема задачата на Medicare), доставчикът на здравни услуги може да да ви таксува каквото иска той да ви таксува. Тъй като вашата застрахователна компания не е договорила тарифи с този доставчик, той или тя не е обвързан с договор със здравния Ви план.
Ако вашата здравноосигурителна компания се съгласи да плати процент от вашата грижа извън мрежата , в здравния план не се заплаща процент от действително таксуваните . Вместо това, той плаща един процент от това, което казва, че би трябвало да бъде таксуван, иначе известен като разумна и обичайна сума. Както може да предположите, разумната и обичайната сума обикновено е по-ниска от сумата, която сте в действителност таксувани. Законодателят за баланса идва от разликата между това, което застрахователят ви казва, че е разумно и обичайно и какво всъщност обвинява лекар или болница.
Ето един пример за хоспитализация с 20% съвместимост за хоспитализация в мрежата и 40% съвместно осигуряване за хоспитализация извън мрежата:
| Болница в мрежа (20% coinsurance) | Извън мрежата болница (40% coinsurance) с баланс сметка | |
| Болничните такси | $ 60 000 | $ 60 000 |
| Застрахователят договаря намалена ставка от | $ 40 000 | Няма отстъпка, защото тази болница е извън мрежата |
| Разумен и обичаен курс на застрахователя | $ 45 000 | |
| Застрахователят плаща | $ 32,000 (80% от отстъпката от $ 40,000) | 27 000 щ.д. (60% от разумния и обичаен курс от $ 45 000) |
| Вие плащате консолидация на | $ 8,000 (20% от $ 40,000) | $ 18,000 (40% от $ 45,000) |
| Балансова такса | $ 0 | $ 15,000 (оригиналната сметка на болницата минус плащания за застраховки и за осигуряване) |
| Когато сте платили изцяло, сте платили | $ 8000 | $ 33,000 (вашето застраховане плюс оставащото салдо.) |
Кога се случва балансираното таксуване?
В Съединените щати таксуването по баланса обикновено се случва, когато се погрижите от лекар или болница, която не е част от мрежата на доставчика на здравноосигурителната компания или не приема задачата на Medicare.
Таксуване за изненадващи салдо: доставчици извън мрежата, които работят в съоръжения в мрежата
Това може да се случи неочаквано, дори когато се опитате да останете в мрежата. Например, отивате в болница в мрежата, но рентгенологът, който чете рентгеновите лъчи, не е в мрежа. Законопроектът от болницата отразява лихвата в мрежата и не подлежи на балансирано таксуване, но рентгенологът, тъй като няма договор с застрахователя, може да ви таксува каквото иска и е свободен да балансира сметката си. Подобни ситуации възникват при:
- анестезиолозите
- Патолози (лаборатории)
- Неонатолози (лекари за новородени)
- Интензивни (лекари, които се специализират в пациенти на ИУЕ)
- Болници (лекари, специализирани в хоспитализирани пациенти)
- Радиолози (лекари, които интерпретират рентгенови лъчи и сканирания)
- ER лекари
- Доставчиците на трайно медицинско оборудване (т.е. фирмата, която осигурява патерици, скоби, инвалидни колички и т.н., които хората се нуждаят от медицинска процедура)
- Услуги, получени от доставчик, избран от друг. Това може да се случи, когато имате лекарски петно или биопсия, направена в кабинета на Вашия лекар, или кръв, съставена от Вашата медицинска сестра. Ако Вашият лекар или медицинска сестра изпрати екземпляра на лаборатория извън мрежата, тази лаборатория може да балансира сметката ви.
Тези ситуации на "изненадващо" балансирано таксуване са особено разяждащи за пациентите, които често вярват, че стига те да са избрали медицинско съоръжение в мрежата, цялата им грижа ще бъде обхваната от условията на техния здравен план в рамките на мрежата. За да се справим с тази ситуация, няколко държави са въвели правила за защита на потребителите, които ограничават таксуването по изненадващо салдо (важно е да се отбележи, че държавните правила обикновено се отнасят само за плановете за здравеопазване, регулирани от държавата. по федерален закон, по ERISA):
- През 2017 г. Аризона е приела законопроекта за сенат 1441. Той ще влезе в сила през 2019 г. и ще позволи на пациентите, които получат сметка за изненадващи сметки (от доставчик извън мрежата, който е извършил услуги в съоръжение в мрежата) от 1000 долара или повече арбитраж. Арбитражният процес в крайна сметка ще разреши проблема между медицинския доставчик и застрахователната компания, като по този начин ще освободи пациента от отговорност за баланса.
- Ню Йорк защитава пациентите от изненадващо балансирано таксуване от 2015 г. насам.
- Калифорния прие АБ72 през 2016 г .; тя се прилага към плановете, издадени или подновени на или след 1 юли 2017 г., и не позволява на пациентите да плащат извън мрежата такси за грижи, получени в съоръженията в мрежата.
- Флорида въведе HB221 през 2016 г. Законодателството защитава пациентите от изненадващо балансирано таксуване при извънредни ситуации и в ситуации, при които пациентът търси грижи в съоръжение в мрежата и след това се третира - без друг вариант - от доставчик извън мрежата в рамките на съоръжението.
- Мериленд, Илинойс и Кънектикът също имат разпоредби, които защитават потребителите от фактуриране на изненадващи баланси. Много други държави имат частична защита.
Плащането на баланс обикновено не се случва при доставчици или доставчици в мрежа, които приемат задачата на Medicare, защото ако те балансират сметките ви, те нарушават условията на договора си с вашия застраховател или Medicare. Те биха могли да загубят договора, да се изправят срещу глоби, да понесат тежки санкции и дори да се изправят пред престъпления в някои случаи.
Изключение от това се случва, когато използвате доставчик в мрежа, но получавате услуга, която не е покрита от вашата здравна застраховка. Тъй като застрахователят не договаря цени за услуги, които не покрива, не сте защитени от отстъпката, договорена от застрахователя. Доставчикът може да начисли каквото желае и вие сте отговорни за цялата сметка.
Ако сте балансирани
Ако сте получили баланс или смятате да получите здравни услуги, които ще доведат до баланс, имате няколко възможности за това как да се справите със ситуацията. Научете какви са опциите ви и какви стратегии можете да използвате, за да се справите с балансирането в " Баланс на таксуването - как да го боравите, какво да направите ."
> Източници:
> Фонд на Британската общност. Балансиране на салдото от доставчиците на здравни грижи: Оценка на защитата на потребителите в държавите
> Министерство на труда на САЩ. Закон за сигурността на доходите при пенсиониране на служителите.