Мрежа на доставчиците на здравно осигуряване

Договорена група от доставчици на здравни грижи

Мрежата на доставчиците на здравно осигуряване е група доставчици на здравни услуги, които са сключили договор със здравноосигурителен превозвач (чрез HMO, EPO или PPO ), за да предоставят грижи с отстъпка.

Мрежата на здравния план включва доставчици на здравни услуги като лекари , лекари специалисти, лаборатории, рентгенови уреди, домашни здравни компании, хосписи , доставчици на медицинско оборудване, инфузионни центрове, хиропрактори, подидри и центрове за същинска хирургия.

Здравноосигурителните компании искат да използвате доставчиците в тяхната мрежа поради две основни причини:

Защо Вашият здравен план на мрежата има значение

Ще плащате по-ниски разходи за копаене и съвместно осигуряване, когато получите грижа от доставчик в мрежа, в сравнение с това, когато получите грижа от доставчик извън мрежата . Всъщност много HMOs дори няма да плащат за грижите, които сте получили от доставчик извън мрежата, освен при смекчаващи обстоятелства . Дори по-малко ограничителните PPOs обикновено начисляват 20 или 30 процента съзастраховане за доставчиците в мрежата и 50 или 60 процента съзастраховане за доставчиците извън мрежата и те са склонни да имат по-високи суми за приспадане и максимални суми, когато отидете извън мрежата.

Доставчикът в мрежата плаща сметката ви директно, като събира само коефициента или сумата , която може да бъде приспадната от вас по време на услугата (за съвместно осигуряване, което е процент от общата сума - по -голяма от фиксираната сума като копей и приспадаемата сума - това е по принцип по-добре да поискате от доставчика да сметне първо застраховката и след това сметката Ви ще бъде определена въз основа на договорения курс, който превозвачът има с доставчика).

Въпреки това доставчик извън мрежата може да не подаде застрахователно искане за вас. Всъщност, много от вас изискват сами да платите цялата сметка и след това да подадете иск с вашата застрахователна компания, така че застрахователната компания да ви върне обратно. Това е много пари пред вас, и ако има проблем с твърдението, вие сте този, който е загубил парите.

Доставчикът в мрежата няма право да ви балансира . Те трябва да приемат договорената тарифа, включително кофата или coinsurance, като плащане в пълен размер или ще нарушат договора си със здравната ви застрахователна компания.

Но тъй като доставчиците извън мрежата нямат договор с вашата застрахователна компания, тези правила не важат за тях. В някои държави доставчикът извън мрежата може да Ви таксува каквото и да избере, независимо от това, което според вашата здравноосигурителна компания е разумна и обичайна такса за тази услуга. Тъй като вашата застрахователна компания ще плаща само процент от разумната и обичайна такса, вие ще бъдете закачен за останалата част от сметката с доставчик извън мрежата. По този начин доставчикът в мрежата обикновено е най-добрият вариант.

Доставчиците на мрежата се променят в рамките на ACA

Законът за достъпни грижи, който е изправен пред вероятно отмяна и замяна под администрацията на "Тръмп" , изисква плановете за здравеопазване да обхващат аварийни услуги извън мрежата със същите разходи, които биха използвали, ако доставчикът е бил в мрежа.

Но няма изискване извънградската спешна стая да приеме плащането на ниво мрежа на здравния Ви план като плащане в пълен размер. Това означава, че болницата все още има право да балансира сметката ви за частта от спешната помощ, която сте получили, която не е платена от плащането на ниво мрежа на здравния Ви план (можете да видите как това може да се случи, когато смятате, че плановете за здраве преговарят по-ниско таксите в болниците в мрежата и болницата извън мрежата може да не счита тези по-ниски такси за адекватни).

На индивидуалния пазар (здравно осигуряване, което купувате за себе си, вместо да получавате от работодател или от правителствена програма като Medicare или Medicaid ), мрежите на доставчиците се стесняват през последните няколко години.

Има различни причини за това, включително:

Застрахователните превозвачи на индивидуалния пазар вече не могат да използват медицински застраховки, за да откажат покритие на хора с предварително съществуващи условия (отново това може да се промени в администрацията на "Тръмп") и покритието, което те трябва да осигурят, е сравнително еднообразно и обширно благодарение на ACA съществени изисквания за ползите за здравето . Превозвачите също са ограничени по отношение на процента премийни долари, които могат да похарчат за административни разходи.

Всичко това им е оставило по-малко възможности за конкуренция по отношение на цената. Един от начините, по който те все още имат, е преминаването от по-скъпите широкомащабни планове на мрежата на PPO към намаляване на HMO мрежата. Това е тенденция в много държави през последните няколко години, а някои държави вече нямат големи превозвачи, предлагащи ППО планове на индивидуалния пазар. За здравословните ученици това обикновено не е проблем, тъй като те не са склонни да имат обширен списък на съществуващите доставчици, които искат да продължат да използват. Но широките мрежови PPOs са склонни да се харесат на болните ученици - въпреки по-високите премии - защото позволяват достъп до по-широк спектър от специалисти и медицински центрове. Тъй като плановете за здраве вече не могат да дискриминират болните ученици, като отричат ​​покритието им, много превозвачи са избрали да ограничат мрежите си.

В някои държави вече съществуват диференцирани мрежи с по-ниско разпределение на разходите за пациенти, които използват доставчици в предпочитания от превозвача ред.

Всичко това означава, че е по-важно от всякога да прегледате подробностите за мрежата на здравния Ви план, за предпочитане, преди да е необходимо да използвате покритието си. Уверете се, че разбирате дали вашият план ще покрива грижи извън мрежата (много не) и ако те ще, колко ще ви струва. Уверете се, че знаете дали планът ви изисква да получите сезиране от Вашия лекар преди да видите специалист и за какви услуги се изисква предварително разрешение . Колкото повече знаете за мрежата на плана си, толкова по-малко стресиращо ще бъде, когато в крайна сметка трябва да използвате покритието си за значителна медицинска претенция.

Актуализирано от Луиз Норис.

> Източници:

> Housedocs.house.gov. Съставяне на Закона за защита на пациентите и достъпна грижа . Променено е до 1 май 2010 г.

> Kaiser Family Foundation. Обясняване на реформата в здравеопазването: Медицинско загуба (MLR). 29 февруари 2012 г.