Какво да очаквате, когато се присъедините към организация за поддържане на здравето
Разбирането на това, какво е HMO и как работят, е от решаващо значение при избора на здравен план по време на открито записване, както и при използването на HMO след като сте записани.
Какво представлява HMO?
HMO е организацията за поддържане на здравето , вид здравноосигурителна система с управляеми грижи . Както подсказва името, една от основните цели на HMO е да поддържа здрави своите членове. Вашият HMO би прекарал по-скоро малка сума пари, за да предотврати заболяването, отколкото много пари по-късно да се опита да го лекува.
Ако вече имате хронично състояние, Вашият HMO ще се опита да управлява това условие, за да ви осигури възможно най-здравословен начин на живот.
Към 2016 г. повече от 92 милиона американци са имали покритие в HMO. Това включваше хората в плановете на работодателите и индивидуалните пазари, както и на хората в Medicare Advantage HMOs и Medicaid, които управляваха HMOs.
Как работи?
1. Трябва да имате лекар за първична помощ.
Вашият основен лекар , обикновено практикуващ лекар, стажант или педиатър, ще бъде главният ви лекар и ще координира цялата ви грижа. Вашите взаимоотношения с Вашия първичен лекар са много важни в HMO. Уверете се, че се чувствате комфортно с него или с нея. Имате право да избирате свой собствен лекуващ лекар, стига той да е в мрежата на HMO. Ако не изберете сами, застрахователят ви ще ви определи един.
2. Вашият първичен лекар трябва да ви отнесе за всяко специално лечение.
Вашият първичен лекар ще бъде този, който решава дали имате нужда от други видове грижи и трябва да направите препращане, за да го получите. Примери за това са специалисти, физическа терапия или медицинско оборудване като инвалидна количка. Изискването за препращане гарантира, че лечението, тестовете и специалните грижи, които получавате, са медицински необходими.
Без препращане нямате разрешение за тези услуги и HMO няма да плати за тях.
Ползата за тази система е, че пациентите получават по-малко ненужни услуги. Но недостатъкът е, че пациентите трябва да виждат множество доставчици (лекаря за първична медицинска помощ, както и специалиста) и да плащат кофайове или други разходи за всяко посещение.
3. Трябва да използвате доставчици в мрежата.
Всеки HMO има списък с доставчици на здравни услуги, които са в мрежата на доставчика си. Тези доставчици обхващат широк спектър от здравни услуги, включително лекари, специалисти, аптеки, болници, лаборатории, рентгенови съоръжения и логопед. Ако се грижите извън мрежата , HMO няма да плаща за това; ще бъдете оставени да плащате цялата сметка сами .
Случайно излизането извън грижите в мрежата може да бъде много скъпа грешка, когато имате HMO. Попълнете рецепта в аптека извън мрежата или направете кръвните си тестове от неправилната лаборатория и бихте могли да останете с сметка за стотици или дори хиляди долари.
Ваше задължение е да знаете кои доставчици са в мрежа с вашия HMO. Това не е много сложно с HMO като Kaiser Permanente, където доставчиците на мрежи са всички в една и съща сграда и не виждат никой освен пациентите на Кайзер.
Но ако имате HMO с застраховател като United Healthcare, Aetna или WellPoint, доставчиците му в мрежата не винаги ще бъдат на едно и също място и често ще виждат пациенти, които не са членове на HMO. Не можете да приемете, че само защото една лаборатория е в залата от кабинета на вашия лекар, тази лаборатория е в мрежа с вашия HMO. Трябва да проверите.
Има три изключения от изискването да останете в мрежата:
- Истински спешни случаи.
- HMO няма доставчик в мрежата за специалната услуга, от която се нуждаете. Това е рядко. Но ако това се случи с вас, предварително подредете специалната грижа извън мрежата с HMO - задръжте HMO в цикъла.
- Вие сте в средата на сложния курс на специалност лечение, когато станете член на HMO и вашият специалист не е част от HMO. Повечето HMOs решават дали може да завършите курса на лечение с Вашия настоящ лекар за всеки отделен случай.
4. Вашите изисквания за споделяне на разходите в HMO обикновено са ниски.
Споделянето на разходи като приспадане , комасации и консолидация се свежда до минимум с HMO. Някои HMOs, които са финансирани от работодатели, не изискват приспадане (или имат минимална възможност за приспадане) и изискват само малко съкращаване за някои услуги. Поради ниското си разпределение на разходите и ниските премии , HMO се считат за една от най-икономичните решения за здравно осигуряване.
Въпреки това, на индивидуалния здравноосигурителен пазар, където около 7% от американското население е получило покритието си през 2016 г., HMO са склонни да имат много по-високи разходи за приспадане и излишни разходи. В някои държави единствените планове, които се предлагат на индивидуалния пазар, са HMOs, с отчисления, които достигат до няколко хиляди долара. В повечето държави има по-малък избор на индивидуален пазар по отношение на видовете мрежи ( HMO, PPO, EPO или POS ), в сравнение с пазара, спонсориран от работодателя, където изборът на мрежов дизайн остава по-силен.
HMO срещу други видове здравно осигуряване
Всички видове здравноосигурителни услуги за управлявана грижа (която включва почти цялото частно покритие в САЩ) имат някои общи неща. Например, нито един управляван здравен план за грижи няма да плаща за грижи, които не са медицински необходими и всички управлявани планове за грижи имат механизми, които да им помогнат да разберат какви медицински грижи са необходими и какви грижи не са.
Управляваните планове за грижи, като PPO, EPO и POS планове, се различават от HMO по няколко начина. Някои ще плащат за грижи извън мрежата, а някои няма да го направят (всички те трябва, ако това наистина е извънредна ситуация). Някои от тях имат ниски изисквания за поделяне на разходите, докато други имат сериозни приспадаеми разходи и изискват значителна консолидация. Някои се нуждаят от лекар за първична помощ, но други не.
Можете да научите повече за разликите между видовете здравни планове в HMO, PPO, EPO & POS - какъв е разликата и кое е най-доброто?
> Източници:
> Kaiser Family Foundation. Здравноосигурително покритие на общото население. 2016.
> Кейзър Семейна фондация. Общо записване на HMO. Януари 2016 г.