Изключения от мрежата - какво представляват и как работят

Помогнете, когато няма близки или квалифицирани доставчици в мрежата

Изключение от мрежовото разминаване е инструментът, който здравните застрахователни компании използват, за да компенсират пропуските в своята мрежа от доставчици на здравно обслужване. Когато вашият здравен застраховател ви даде изключение за мрежовото разминаване, известен също като изключение от клинична пропаст, той ви позволява да получите здравни грижи от доставчик извън мрежата , като плащате по- ниски такси за споделяне на разходи в мрежата.

Каква изключителна мрежова разлика

Без изключение в мрежата, когато видите доставчик извън мрежата, ще плащате повече, отколкото бихте платили, ако сте използвали доставчик в мрежа. Ако имате HMO или ЕРО , вашият здравен план няма да плати една стотинка от разходите за грижите извън мрежата, освен ако не получите изключение от мрежовото разминаване. Ако имате PPO или POS план, вашият здравен план ще ви помогне да платите за грижите, които получавате извън мрежата. Въпреки това, вашите приспадащи се , coinsurance и copayments ще бъдат значително по-големи, когато използвате доставчик извън мрежата, отколкото когато използвате доставчик в мрежа.

Искането за изключване на мрежата от вашия здравноосигурител официално изисква от застрахователя да покрие грижите, които получавате от доставчик извън мрежата по процент от мрежата . Ако застрахователят Ви предостави изключението за мрежовата разлика, ще плащате по-ниската сума, която може да се приспадне от мрежата, копейката или консолидацията за тази конкретна грижа извън мрежата.

Защо изключването от мрежата може да помогне

Първо, имайте предвид, че вашият здравен план няма да се стреми да даде изключение за мрежовата разлика. Това е допълнителна работа за тях и може да се окаже скъпо за тях. Ако обаче планът за здравеопазване няма доставчик в мрежата, който е във вашия район или ако този доставчик не е в състояние да предостави нужната здравна служба, не е честно да плащате по-голямо разпределение на разходите само защото здравния план не разполага с достатъчно стабилна мрежа от доставчици.

Така че застрахователите могат да предоставят изключение в мрежата, за да ви позволят да получите грижа, от която се нуждаете от доставчик извън мрежата, без да плащате повече, отколкото би трябвало да платите.

Причини, поради които може да получите изключение от мрежата

Малко вероятно е да ви бъде дадено изключение за мрежовата разлика, освен ако не е вярно следното:

  1. Грижата, която искате, е покрито предимство и е необходимо от медицинска гледна точка .
  2. Няма доставчик в мрежата, който е в състояние да осигури услугата, от която се нуждаете, в рамките на разумно разстояние. Всеки здравен план определя за себе си какво е разумно разстояние. В някои здравни планове може да е 50 мили. В други може да е по-голямо или по-малко разстояние.

Ако ситуацията ви отговаря на горепосочените изисквания и сте намират доставчик извън мрежата, който отговаря на всички ваши нужди, можете да подадете заявка до вашата здравноосигурителна компания за изключване на мрежовата разлика. В някои случаи доставчикът извън мрежата може да е готов да направи това за вас; в други случаи, ще трябва да го направите сами.

Трябва да поискате изключение за мрежовата разлика преди да получите грижата . Ако изчакате, докато получите грижите, вашият здравен план ще обработва искането като извън мрежа и ще плащате повече.

Изключение за мрежово разминаване обхваща само една конкретна услуга

Изключение в мрежовото разминаване не ви дава карт бланш, за да видите доставчик извън мрежата за каквато услуга желаете по всяко време, колкото желаете.

Вместо това, когато застрахователят предоставя изключение за мрежовата разлика, изключението обикновено обхваща само една конкретна услуга, предоставяна от определен доставчик извън мрежата за ограничен период от време.

Какво ви е необходимо за Вашата заявка за изключение

Информацията, която ви е необходима на ръка, когато поискате изключение в мрежата, включва:

За да се уверите, че изключението в мрежата включва услугите, от които се нуждаете, получете CPT кодовете, кодовете HCPCS и кодовете ICD-10 от вашия доставчик извън мрежата. Ако това е трудно, защото всъщност не сте имали среща с този доставчик, лекарят, който ви е посочил, може да ви предостави необходимите медицински кодове .

Обяснете защо Вашият доставчик в мрежата няма да го отреже

Ако има доставчици в мрежа от същата специалност като доставчика извън мрежата, за който искате изключение за мрежовата разлика, ще трябва да обясните на вашата здравноосигурителна компания защо не можете да използвате мрежата в мрежата доставчик.

Ето един пример. Да приемем, че се нуждаете от хирургия на ушите и поискате изключение в мрежата, за да покриете отоларинголог извън мрежата, който извършва операцията. Има обаче отоларинголог в мрежата във вашата географска област. Отоларингологът в мрежата е възрастен, има треперене на ръцете и по този начин вече не извършва операция. Ако не сте активни да обяснявате на здравния си план защо отоларингологът в мрежата не може да ви предостави нужната ви услуга, вашето искане вероятно ще бъде отхвърлено .

Какво да направите, ако заявката ви бъде отказана

Не се отказвайте, дори ако молбата ви бъде отказана. Обадете се на вашата здравноосигурителна компания, за да разберете защо. Понякога исканията се отхвърлят поради проста причина, като например:

Всички тези грешки могат да бъдат изчистени. Щом разберете защо заявката е отхвърлена, можете или да обжалвате това решение, или да подадете нова заявка, която съдържа допълнителна информация, за да укрепи заявката ви.