Искате ли да се погрижите от лекар, клиника или болница извън мрежа ? Може да плащате много повече, отколкото бихте направили, ако останете в мрежата. Всъщност, с HMO и EPO , вашето здравно осигуряване може да не плаща нищо за грижи извън мрежата . Дори ако вашата здравна застраховка е ППО или ПСС план, който допринася за грижата извън мрежата, частта от сметката ви ще бъде много по-голяма, отколкото сте свикнали да плащате за грижи в мрежата.
Въпреки това, при определени обстоятелства вашият здравен план ще плати за грижи извън мрежата със същия процент, който плаща за грижи в мрежата, спестявайки ви много пари. Просто трябва да знаете кога и как да попитате.
Когато вашият здравен план ще плати в мрежата за грижи извън мрежата
Здравното осигуряване се регулира от държавните закони. Всяка държава се различава от съседите си, така че следващите общи насоки се прилагат за по-голямата част от страната. Ако обаче вашите държавни закони се различават, вашият здравен план може да следва леко различни правила.
Плановете за здравеопазване могат да обмислят плащането на грижите, които получавате извън мрежата, сякаш ги получите от доставчик в мрежата при следните обстоятелства:
- Беше спешен случай и отидохте в най-близката стая за спешни случаи, способна да лекува вашето състояние. В този случай вашият здравен план вероятно ще се сблъска с "извънредна ситуация" като болка в ушите, гадене от кашлица или отделен епизод на повръщане. Но вероятно ще покрие спешна помощ извън мрежата за неща като предполагаеми сърдечни пристъпи, удари или животозастрашаващи и крайни наранявания.
- Няма доставчици в мрежата, където сте. Това може да означава, че сте извън града, когато се разболеете и откриете, че мрежата на здравния Ви план не покрива града, който посещавате. Това би могло да означава, че сте в редовната територия на здравния план, но мрежата на здравния Ви план не включва вида специалист, който ви е необходим, или единственият в мрежа специалист е на 200 мили. И в двата случая вашият здравен план е по-вероятно да покрие грижите извън мрежата при ставка в мрежата, ако се свържете с здравния план, преди да получите грижите.
- Намирате се в средата на сложен цикъл на лечение (мислете за химиотерапия или трансплантация на органи), когато вашият доставчик внезапно излезе от мрежата до мрежата. Това може да се случи, защото вашият доставчик е бил отпаднал или е избрал да напусне мрежата. Това може да се случи и поради промяна на здравното Ви покритие. Например, може би имате работно покритие и вашият работодател вече не предлага план, който сте имали от години, така че сте били принудени да преминете към нов план. В някои случаи вашият настоящ здравен план ще ви позволи да завършите цикъла на лечение с доставчика извън мрежата, като същевременно покриете тази грижа по лихвата в мрежата.
- Едно природно бедствие прави почти невъзможно да получите грижи в мрежата . Ако районът ви просто е преминал през наводнение, ураган, земетресение или горски пожар, които сериозно засегнаха съоръженията в мрежата във вашия район, вашият здравен план може да е готов да покрие вашата грижа извън мрежата по цени в мрежата, - мрежовите устройства не могат да ви помагат.
- Налице е смекчаващо обстоятелство, което затруднява грижите в мрежата или което потенциално би направило грижите извън мрежата по-евтино от грижите в мрежата. Това са специални, еднократни обстоятелства, които трябва да се разглеждат на индивидуална основа. Ще поискате здравния си план да направи специално изключение само за вас и само за този епизод на грижи. Ето някои въображаеми примери:
- Научаваш, че хирургът в мрежата има пост-оперативна инфекция, която е пет пъти по-висока от хирургът извън мрежата в града. Няма други хирурзи в мрежата. Трябва да имате операция и вие сте на лечение (или имате заболяване), което ви затруднява да се борите с инфекциите. В този случай поискате от здравния план да направите изключение въз основа на повишения риск от придобиване на инфекция, трудността да се справите с инфекция и високата степен на заразяване на доставчика в мрежата. Ще трябва да убедите здравния си план, че ще е по-рентабилно за тях да покрият грижите извън мрежата по отношение на процента в мрежата, отколкото да платят за потенциално скъпото лечение и последиците от пост-опера инфекция.
- Току-що сте преминали през груб развод. Вашият бивш съпруг е единственият неврохирург в мрежата в радиус от 300 мили и имате мозъчен тумор, който изисква операция. Не само не искате бившият ви съпруг да извърши операцията, но и вие не искате той да има достъп до вашите лични медицински досиета. Посъветвайте се със здравния си план да направите специално изключение и да покриете неврохирург извън мрежата, сякаш е в мрежа.
Как да получите здравния си план за покриване на грижите извън мрежата по време на мрежови курсове
Първо, трябва да поискате от здравния си план да направите това, планът за здраве не само доброволно. С възможното изключение на спешна помощ, повечето планове за здравеопазване всъщност няма да бъдат ентусиазирани за покриване на грижи извън мрежата по цени в мрежата. Това означава, че здравният план ще плати повече за вашата грижа или ще трябва да прекарва времето и енергията на служителя, за да договаря по-ниски цени за лечението ви с доставчик извън мрежата. Това обаче не означава, че планът за здравеопазване няма да плаща заплати в мрежата. Трябва просто да направите убедителни аргументи за това, защо се нуждаете от грижи извън мрежата и защо използването на доставчик в мрежата няма да работи.
Ще имате по-голям шанс за успех, ако планирате предварително. Ако това не е спешна помощ, приближете здравния си план с тази молба много преди да планирате да получите грижа извън мрежата. Този процес може да отнеме седмици. Направете домашното си упражнение, за да можете да подкрепите аргумента си с факти, а не само с мнения. Включете помощта на вашия лекар в началната си мрежа, за да напишете писмо в здравния план или да говорите с медицинския директор на здравния план за това, защо молбата ви трябва да бъде удостоена. Парите говорят, затова, ако можете да покажете как използването на доставчик извън мрежата може да спаси парите на здравната ви компания в дългосрочен план, това ще помогне за вашата кауза.
Когато взаимодействате със здравния си план, поддържайте професионално, любезно поведение. Бъдете уверени, но не груби. Ако провеждате телефонен разговор, получете името и заглавието на човека, с когото говорите. Напишете всичко надолу. След телефонни разговори, помислете дали да напишете писмо или имейл, обобщаващи телефонния разговор и да го изпратите на човека, с когото говорите, или на неговия или нейния ръководител, като напомняне за подробностите за разговора. Вземете всички писмени споразумения.
При договарянето на покритие извън мрежата по цени в мрежата има най-малко две неща за преговори: разпределяне на разходите и разумна и обичайна такса.
- Преговорите за споделяне на разходите: Когато получавате грижи извън мрежата чрез PPO или POS план, може да имате по-висока приспадане за грижи извън мрежата, отколкото за грижи в мрежата. Парите, които преди това сте платили за приспадането от мрежата, не могат да се отчитат за приспадане от мрежата, така че можете да започнете от нула. Освен това, осигуряването за грижи извън мрежата обикновено е значително по-високо, отколкото при грижите в мрежата. Преговаряйте за грижата, която трябва да бъде платена за използването на подлежащата на приспадане в мрежата ставка и коефициента на съзастраховане в мрежата, точно както ако сте използвали доставчик в мрежата.
- Разумно и обичайно таксуване / баланс: Когато използвате доставчик извън мрежата, съществува риск да бъдете таксувани по баланса, което може да доведе до плащането на много по-голям процент от сметката, отколкото сте предвидили. Здравните застрахователи ще прегледат сметката извън мрежата, да речем, $ 15,000 и да кажат нещо, което да означава, че "Тази такса е твърде висока за тази услуга. Законопроектът е неразумен. По-обичайните и обичайни такси за тази услуга са $ 10 000, така че ще платим дела от 10 000 щ.д. "За съжаление, може да останете за сметка на разликата от $ 5,000 в допълнение към споделянето на разходите си. Научете повече за това в " Балансово таксуване - какво е и как работи ".
Когато преговаряте за грижи извън мрежата по цени в мрежата, не забравяйте да отговорите на разликата между размера на таксите, които плащате извън мрежата, и това, което според вашият здравен план е разумно. Това може да включва вашия здравен план, изготвящ договор с вашия доставчик извън мрежата за един единствен епизод на грижи при конкретна договорена ставка. Уверете се, че договорът има клауза "няма такса за балансиране", така че да не оставате останали с други разходи, освен приспадащите се, копейките и консолидациите.