Изключителна организация на доставчиците (ЕПО)
Смятали ли сте да се включите в здравен план на ЕПО? Ако е така, тогава е важно да разберете точно какви са тези планове и как работят, за да сте сигурни, че планът ще отговори на вашите нужди.
Какво ще стане, ако вече имате здравно осигуряване в ЕПО? Разбирането на начините за работа на ЕПО ще ви помогне да използвате ефективно здравния си план и да избегнете скъпи грешки.
Какво представлява ЕПО (Организация за изключителни доставчици)?
Един вид здравноосигурителна каса за управлявани грижи, ЕПО е символ на изключителна организация на доставчиците . Здравната осигуровка на ЕПО получи това име, защото трябва да получите здравни грижи изключително от доставчици на здравни услуги, договори с ЕПО, или ЕПО няма да плати за грижите.
Подобно на братовчедите си, PPO и HMO, здравните планове на EPO имат правила за ограничаване на разходите за това как получавате здравни грижи. Ако не спазвате правилата на ЕПО, когато получите здравни услуги, той няма да плаща за грижите.
Правилата на ЕГО за здравния план се фокусират върху две основни техники за ограничаване на разходите:
- Къде и от кого получавате здравни услуги, е ограничено до доставчици, с които ЕПО договори отстъпки.
- Услугите за здравеопазване са ограничени до неща, които са необходими от медицинска гледна точка или които в дългосрочен план намаляват разходите Ви за здравеопазване, като превантивни грижи .
Как функционира ЕЗО здравно осигуряване?
Какво трябва да знаете за използването на вашата EPT здравно осигуряване?
Не забравяйте да прочетете внимателно здравната застраховка. Пребиваването в мрежата и получаването на предварителни разрешения, когато е необходимо, могат да ви спестят много пари. Нека да разгледаме най-важните понятия, които трябва да разберем.
Изискванията за споделяне на разходите в ЕБО са ниски
Споделянето на разходи е практика, при която Вие и вашата застрахователна компания плащате част от услугите и обикновено се свеждате до минимум с ЕПО.
Това включва отчисления , комасации и съзастраховане . В действителност, някои ЕПО не изискват никакви приспадане или съвкупност, а в момента на връчването им се начислява малка комисионна. Поради ниското си разпределение на разходите и ниските премии ЕБО е един от най-икономичните решения за здравно осигуряване.
Трябва да използвате доставчик в мрежа
Всяка ЕПО има списък с доставчици на здравни услуги, наречени доставчици. Тази мрежа предлага всички възможни видове здравни услуги, включително лекари, специалисти, аптеки, болници, лаборатории, рентгенови уреди, логопед, домашен кислород и др.
В здравния план на ЕПО можете да получавате здравни услуги само от доставчици в мрежата . Ако се грижите извън мрежата , ЕПО няма да плаща за това; ще бъдете оставени да плащате цялата сметка сами. Случайно излизането извън грижите в мрежата може да бъде много скъпа грешка, когато имате ЕПО.
В крайна сметка това е вашата отговорност да знаете кои доставчици са в мрежа с вашето EPO. Например, не може да се допусне, че само защото една лаборатория е в залата от офиса на вашия лекар в ЕПО, тя е в мрежа с вашата ЕПО. Трябва да проверите. По същия начин не предполагайте, че устройството за визуализация, което направи вашата мамография миналата година, все още е в мрежа с вашата ЕПО тази година.
Промените на доставчиците се променят. Ако направите това предположение и грешите, ще трябва да платите сами цялата фактура за мамография.
Има три изключения за изискванията в мрежата:
- Ако ЕПО няма доставчик в мрежата за специалната услуга, от която се нуждаете. Ако това се случи с вас, подредете извънредната грижа извън мрежата с ЕРО. Дръжте ЕПО в цикъла.
- Ако сте в средата на сложния курс на специалност, когато станете член на ЕПО, а вашият специалист не е част от ЕПО. Вашата ЕБО ще реши дали да завършите курса на лечение с Вашия настоящ лекар за всеки отделен случай.
- За истински спешни случаи. Ако страдате от инсулт, инфаркт или друго истинско спешност, трябва да отидете в най-близката стая за спешна помощ, независимо дали е в мрежа с вашето ЕПО. Повечето EPO ще покрият разходите за спешна медицинска помощ, получени в най-близкото съоръжение извън мрежата, сякаш са били грижи в мрежата. Ако обаче трябва да бъдете приет в болницата от НС, вашата ЕБО може да поиска от НЕ извън мрежата да ви прехвърли в болница в мрежа за приемане.
Не е нужно да имате лекар за първична помощ
Вашият здравен план за ЕПО няма да изисква от вас да имате лекар за първична помощ (PCP) , въпреки че получаването на PCP все още е добра идея.
Не е нужно да имате сезиране, за да видите специалист
С ЕПО няма да бъдете задължени да се консултирате, преди да видите специалист. Това прави по-лесно да видите специалист, тъй като вземате решението сам, но трябва да бъдете много внимателни, за да виждате само специалисти, които са в мрежата с вашето ЕПО. Предимство на това е, че те често са запознати със специалистите във вашата общност и повечето специалисти имат специални интереси в тяхната специалност, например някои общи онколози може да имат специален интерес към рака на гърдата, докато други могат да имат специален интерес при рак на белия дроб.
Ще бъдете задължени да получите предварително разрешение за скъпи услуги
Вашата EPO ще изисква от вас да получите разрешение за някои услуги, особено тези, които са най-скъпи. Ако дадена услуга изисква предварително разрешение (предварително разрешение) и ако не я получите, вашата ЕБО може да откаже да плати. По-голямата част от времето услугите, за които се изисква разрешение, са избираеми, а не службите за спешна помощ, така че малкото забавяне няма да бъде животозастрашаващо.
Предварителното упълномощаване помага на вашата ЕРО да поддържат разходите си, като се уверите, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. В планове като HMOs, които изискват да имате лекар за първична помощ, вашият PCP е отговорен да се уверите, че наистина се нуждаете от услугите, които получавате. Тъй като вашият EPO не изисква да имате PCP, той използва предварително разрешение като механизъм за постигане на същата цел: ЕПО плаща само за неща, които са наистина медицински необходими.
Плановете на ЕПО се различават по отношение на видовете услуги, които трябва да бъдат предварително разрешени. Повечето се нуждаят от предварително разрешение за неща като магнитно-резонансна томография и томография, скъпи лекарства с рецепта, операции, хоспитализации и медицинско оборудване като домашен кислород. Резюмеът Ви за ползите и покритието в ЕПО трябва да ви каже повече за изискването за предварително разрешение, но трябва да очаквате, че всяка скъпа услуга ще трябва да бъде предварително разрешена.
Въпреки че Вашият лекар може доброволно да ви предостави предварително разрешение, в крайна сметка е Ваша отговорност да се уверите, че получавате предварително одобрена услуга, преди да получите здравно обслужване. Ако не го направите, вашата ЕБО има право да откаже да плати за грижите, дори ако грижите са медицински необходими и сте го получили от доставчик в мрежата.
Предварителното упълномощаване отнема време. Понякога ще имате разрешението, преди да излезете от кабинета на лекаря. Обикновено отнема няколко дни. В лоши случаи или ако има проблем с разрешението, той може дори да отнеме седмици. Разгледайте нашите съвети как да получите одобрената заявка за предварително одобрение .
Не е нужно да подадете искове
Не е нужно да се забърквате с сметки и формуляри за искане, когато имате здравно осигуряване по ЕРО, тъй като цялата ви грижа се предоставя в мрежата. Вашият доставчик на здравни услуги в мрежата плаща сметките ви за здравен план на ЕПО директно за грижите, които получавате. Вие просто ще бъдете отговорни за изплащането на приспадането, копенхауването и консолидацията.
Долна линия за здравно осигуряване в ЕПО
ЕПО имат някои общи черти с HMO и някои общи черти с PPO. Като такъв, може да смятате, че ЕПО е кръстоска между HMO и PPO. Много хора обичат лекотата да могат да насрочат среща с специалист, без да се консултират с лекар от началната помощ. В същото време това понякога може да е предизвикателство, тъй като сте ограничени до определени специалисти в рамките на вашата мрежа. Да имате ЕПО също така изисква от вас активно да се включите в планирането на скъпи услуги или процедури и ви оставя основна отговорност за изпълнението на всички необходими предварителни разрешения. Като цяло, комбинацията от ниските си премии и ниското разпределение на разходите правят ЕПО добър избор за много хора. Ако го намирате за умопомрачително, докато сравнявате различни планове, проверете нашето сравнение между HMO, PPO и EPO. и POS планове .
> Източник:
> Healthcare.gov. План за ексклузивна организация на доставчиците (ЕПО). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/