Може да има времена, когато е необходим доставчик извън мрежата
Доставчик извън мрежата е доставчик, който не е сключил договор с вашата застрахователна компания за възстановяване при договорена ставка. Някои здравни планове, като HMOs , изобщо не възстановяват доставчиците извън мрежата, което означава, че като пациент ще бъдете отговорни за пълната сума, начислена от Вашия лекар. Други планове за здравеопазване предлагат покритие за доставчици извън мрежата, но отговорността на пациентите Ви ще бъде по-висока от тази, която би била, ако виждате доставчик в мрежата.
Причини за избор на здравна грижа извън мрежата
Въпреки че първоначално може да ви струва повече пари, може да има моменти, когато може да се окаже необходимо или дори препоръчително да използвате доставчик извън мрежата.
Понякога нямате избор, или просто има смисъл да изберете доставчик на здравни услуги извън мрежата. По-долу е даден списък на сценариите, в които може да се обжалвате за покритие в мрежата или може да бъде предоставено автоматично:
Спешни ситуации: В неотложна ситуация трябва да потърсите най-близката налична помощ. Законът за достъпни грижи изисква застрахователите да покриват спешните грижи, като че ли в мрежата, независимо от това дали спешната помощ се осигурява в мрежа или извън мрежата. Въпреки това извънградската спешна стая и лекарите все още могат да ви изпратят баланс , а сметката за баланса не е ограничена от ACA (въпреки че някои държави са го ограничили ). Ако това не е спешен случай, посещението ви няма да бъде обработено като обработка в мрежата; трябва вместо това да отидете на покрит доставчик.
Специализирана грижа: Ако имате рядко заболяване, за което не е включен специалист в плана Ви, грижите извън мрежата може да са от решаващо значение.
Промяната на доставчиците би застрашила вашето здраве: Ако сте в средата на лечението за сериозни проблеми или проблеми в края на живота и вашият доставчик напусне мрежата, може да ви бъде в най-добрия интерес да продължите тази грижа, като излезете от мрежата.
Можете да обжалвате за продължаване на покритието в мрежата, дори само за определен период от време или определен брой посещения.
Грижи извън града: Ако се нуждаете от медицинска помощ, когато сте далеч от дома, може да се наложи да излезете от мрежата, но някои застрахователи ще се справят с посещението ви в неучастващ доставчик, сякаш са в мрежата. Въпреки това, доставчиците в мрежата може да са на разположение. Ако това не е спешен случай, най-добре е първо да се свържете с вашия застраховател, за да разберете.
Проблеми, свързани с близостта: ACA изисква застрахователите да поддържат мрежите на доставчиците, които са адекватни на базата на разстоянието и времето, през което членовете трябва да пътуват, за да достигнат до медицински доставчик, но насоките по отношение на това, което е подходящо, варират от една държава в друга. Ако живеете в селски район и нямате реалистичен достъп до доставчик в мрежата във вашия район, продължителността на вашето здраве може да зависи от използването на лекар, който не участва. В тези случаи може да се обжалвате, за да получите покритие за доставчик извън мрежата във вашия район.
Природни бедствия: Наводненията, широко разпространените пожари, ураганите и торнадото могат да унищожат медицинските съоръжения и да принудят хората да се евакуират в други области, в които трябва да търсят здравеопазване. Понякога тези пациенти могат да отговарят на условията за заплащане в мрежата като част от декларация за спешност от страна на държавата или федералното правителство.
Доставчикът извън мрежата може все пак да ви изпрати сметка
Важно е да се отбележи, че дори ако вашата застрахователна компания третира вашата грижа извън мрежата, сякаш е в мрежа, федералното законодателство не изисква от доставчиците извън мрежата да приемат плащането на вашата застрахователна компания като плащане в пълен размер.
Например, да кажем, че вашата застрахователна компания има " разумна и обичайна " ставка от 500 лв. За определена процедура и вече сте изпълнили подлежащата на приспадане в мрежата. След това ще се окажете в ситуация, при която доставчикът извън мрежата изпълнява процедурата, но това е един от описаните по-горе сценарии и застрахователят ви е съгласен да плати $ 500.
Но ако доставчикът извън мрежата таксува 800 лв., Той все още може да ви изпрати сметка за останалите 300 лв.
Това се нарича таксуване по баланса и обикновено е правно, ако доставчикът не е в мрежата на вашия здравен план.
Някои държави са разгледали този проблем за някои сценарии, включително Флорида (доставчици извън мрежата, които работят в болници в мрежата) и Ню Йорк (извънредни ситуации). Но като цяло таксуването по баланса все още е проблем, когато пациентите се грижат извън мрежата на застрахователя.
> Източници:
> Центрове за медикаменти и медицински услуги, Център за информация за потребителите и застрахователен надзор. Достъпни често задавани въпроси за често срещана грижа, Набор 1. Извънредни спешни услуги.
> Фонд на Британската общност. Плащане на баланс от доставчици: оценка на защитата на потребителите в държавите . 2017.
> Градски институт. Фондация Робърт Ууд Джонсън. Осигуряване на съответствие със стандартите за адекватност на мрежата: уроци от четири държави . Март 2017 г.