Актюерската стойност е мярка за процента на разходите за здравеопазване, които се заплащат от здравноосигурителен план. Това стана особено важно, тъй като беше приложен Законът за достъпни грижи, тъй като спазването на ACA изисква индивидуалните и малките здравни планове да попаднат в определени граници по отношение на тяхната актюерска стойност.
Самата концепция е достатъчно проста: планът за здравеопазване плаща определен процент от разходите за здравеопазване, а членовете на плана плащат останалите.
Но е от съществено значение да се разбере, че актюерската стойност не се изчислява на основата на всеки запис. Вместо това тя се изчислява на стандартна популация ( стандартната популация се основава на данни, събрани от 54 милиона записани в индивидуални и групови здравноосигурителни планове). С други думи, ако даден план има актюерска стойност от 70%, той ще плаща 70% от средните разходи за здравеопазване в цялата стандартна популация. Той обаче няма да плаща 70% от разходите на всеки записан потребител .
Един план, една актюерска стойност, много различни резултати за отделните членове
Като пример, помислете за план с максимум от 2,500 долара и максимум 5 000 долара от джоба, който обхваща само превантивните услуги, преди да бъде удовлетворен. Да кажем, че Боб има покритие по този план, а единствената му медицинска помощ през годината е пътуване до спешна помощ за няколко бримки, когато му отреже ръката. За по-голяма яснота ще кажем, че спешното заплащане е $ 1,500.
Това е по-малко от подлежащото му на приспадане, така че Боб ще трябва да плати всичките 1,500 долара. С други думи, той е платил 100% от разходите си за здравеопазване за годината - и неговият застраховател е платил 0% (при условие, че не е получил превантивна помощ).
Сега нека разгледаме Алън, който има покритие по същия план. Алън е диагностициран с рак през февруари и достига максималния максимум на плана през същия месец.
До края на годината планът за здравно осигуряване на Алън е платил 240 000 долара за неговата грижа, а Алън е платил $ 5 000 (неговия максимум). В случая на Алън неговата застрахователна полица е платила 98% от разходите си, а Алън е платил само 2% от разходите.
Но Алън и Боб имат едни и същи планове и за този пример ще кажем, че това е сребърен план , което означава, че има актюерска стойност от около 70%. От гледна точка на тази гледна точка е очевидно, че на индивидуална основа има големи различия по отношение на процента от разходите на всеки записан член, които са обхванати от здравния план, тъй като зависи от това колко здравни грижи всеки човек се нуждае през годината. Но като цяло, в сравнение със стандартното население, планът, който Боб и Алън са покрили средно около 70% от разходите.
ACA и актюерската стойност
Съгласно регламентите на ACA всички нови планове за индивидуални и малки групи (в сила от януари 2014 г. или по-нови) трябва да се поберат в една от четирите метални нива, които се категоризират на база актюерска стойност (имайте предвид, че катастрофални планове , които не се вписват в метала категориите на ниво, също са разрешени на индивидуалния пазар, но могат да бъдат закупени само от хора на възраст под 30 години или от лица, които имат трудности при освобождаване от индивидуалния мандат на ACA ).
Металните нива са проектирани като бронз, сребро, злато и платина. Бронзовите планове имат актюерска стойност от около 60 процента, сребърните планове са 70 процента, златото планира 80 процента, платината планира 90 процента. Тъй като за застрахователите е трудно да разработят планове, които имат точна актюерска стойност, ACA позволява минимален диапазон от +/- 2. Това означава например, че сребърният план може да има актюерска стойност навсякъде от 68% до 72%, а златният план може да има актюерска стойност между 78% и 82%.
През декември 2016 г. HHS финализира правило, което позволява бронзовите планове (актюерска стойност приблизително 60%) да имат минимален диапазон от -2 / + 5, като се започне през 2018 г. (с други думи между 58% и 65%).
След това през април 2017 г. HHS финализира правилата за стабилизиране на пазара, които позволяват обхватът de minimis да се разшири до -4 / + 2 за сребърните, златните и платиновите планове и допълнително разширяване на новия диапазон de minimus за бронзовите планове до -4 / + 5 ,
Съгласно новите правила, действащи през 2018 г .:
- Бронзовите планове могат да имат актюерски стойности между 56% и 65%.
- Сребърните планове могат да имат актюерски стойности между 66% и 72%.
- Златните планове могат да имат актюерски стойности между 76% и 82%.
- Плановите планове могат да имат актюерски стойности между 86% и 92%.
Изчисляване на актюерската стойност: се броят само EHB в мрежата
Федералното правителство създаде калкулатор за актюерски стойности, който се актуализира ежегодно, който застрахователите използват, за да определят актюерската стойност на плановете, които предлагат за следващата година (тук е обяснение на калкулатора на актюерската стойност от 2017 г.).
Само службите, които се считат за съществени ползи за здравето (EHB), се включват в изчислението. Застрахователите имат право да покриват допълнителни услуги, но това не се отчита за актюерската стойност на плана.
Освен това изчисленията на актюерската стойност се отнасят само за покритие в мрежата, така че покритието извън мрежата, което планът предоставя, ако има такъв, не е част от определянето на актюерската стойност на плана.
Големите групови и самозастрахователни планове имат различни правила
Актюерските изисквания за ниво на метала в ACA се отнасят за плановете за индивидуални и малки групи. Но големите групови планове ( в повечето държави, което означава повече от 50 служители, но в няколко държави, това означава повече от 100 служители ) и самоосигуряващите се планове имат различни правила.
За плановете за големи групи и за самозастраховане изискването е, че планът предвижда минимална стойност, която се определя като покриваща най-малко 60% от разходите за стандартно население. Има калкулатор на минимална стойност, който е подобен на калкулатора на актюерската стойност, използван за индивидуални планове и планове за малки групи, но калкулаторите имат няколко ключови разлики .
Големите групови и самозастрахователни планове не трябва да отговарят на категориите на ниво метал, които се прилагат на индивидуалния пазар и на пазара на малки групи, така че може да има повече отклонения от един план на друг в големия пазар и самозастрахования пазар. Тези планове трябва да покриват най-малко 60% от средните разходи за стандартно население, но те могат да покриват всеки процент от разходите над това ниво, без да се налага да изравняват ползите си, за да отговарят на ограничения.
Планове със същата актюерска стойност обикновено имат различни планове
Калкулаторът на актюерската стойност позволява на застрахователите да разработят уникални планове, които всички са в рамките на същия актюерски диапазон на стойности. Ето защо можете да разгледате 10 различни сребърни плана и да видите 10 много различни планове, с широк спектър от приспадаеми , кофайей и коосюрити .
Калифорнийската здравноосигурителна борса изисква всички планове за индивидуални и малки групи да бъдат стандартизирани , което означава, че в рамките на определено метално ниво всички налични планове са почти идентични по отношение на ползите от един план на друг, въпреки че всички те имат различни мрежи на доставчици , Има няколко други държави, които изискват някои стандартизирани планове, но също така позволяват нестандартизирани планове, а HealthCare.gov дебютира стандартизирани планове (в допълнение към нестандартизирани планове) през 2017 г.
Но планирането на стандартизацията не е същото като актюерската стойност. Ако държавата или обменът изискват плановете да бъдат стандартизирани, всички налични планове ще имат едни и същи предимства, независимо от това какви показатели се използват за стандартизацията (deductibles, copays, coinsurance, максимум на джоба и т.н.). Това е в противоречие с изискванията за актюерска стойност, които позволяват значителни изменения по отношение на дизайна на плана и ползите, дори за планове, които имат същата актюерска стойност.
Разликата между плановете на същото метално ниво може да се случи дори когато плановете имат същата актюерска стойност (например, два плана с различен дизайн на ползите могат да имат и актюерска стойност точно 80%). Но допустимият диапазон de minimus на всяко метално ниво - и разширяването на диапазона за 2018 - допълнително увеличава допустимото отклонение в рамките на едно метално ниво. За 2018 г. план с актюерска стойност от 56% е бронзов план, а такава е план с актюерска стойност от 65%. Очевидно тези два плана ще имат много различен дизайн, но те ще се считат за бронзови планове.
> Източници:
> Американската академия на актьорите MV / AV Practice Note Работна група > Минимална стойност и актюерски стойност Стойностите по Закона за достъпни грижи . Април 2014 г.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги. Крайна 2017 Методология на калкулатора на актюерската стойност . 21 януари 2016 г.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги. Закона за защита на пациентите и достъпна грижа, стабилизиране на пазара . Април 2017 г.
> Федерален регистър. Закона за защита на пациентите и достъпна грижа; Доклада за HHS за ползите и параметрите на плащанията за 2018 г .; Промени в специалните периоди за записване и Програмата, ръководена от потребителите и ориентираната програма. 22 декември 2016 г.