Покритието е включено във всички нови планове за индивидуални и малки групи
Преди да влезе в сила законът за достъпни грижи (ACA, известен също като Obamacare), обхватът на покритието, предлагано от плановете за здравно осигуряване, варира значително в отделните държави. Защитата на потребителите представляваше съвкупност от държавни регулации, които бяха стабилни в някои държави и минимални в други.
Държавните изисквания, които са по-всеобхватни от ACA, все още се прилагат, но във всяка държава ACA е установила минимални стандарти.
Основните ползи за здравето (EHB) са десет вида медицински грижи, които трябва да бъдат покрити - без лимит за долари за годишни или жизнени ползи - за всички индивидуални планове и планове за малки групи, в сила от януари 2014 г. или по-късно. ЕХБ са обхванати независимо от това дали планът се продава чрез размяна или извън борсата .
Плановете с магьосничество и внушаването им все още съществуват, но те са имали дата на влизане в сила преди 2014 г. И така, изискванията на ЕЗБ не се прилагат за плановете за великодушие и за гроба, с изключение на превантивните грижи, които трябва да бъдат обхванати от баварски, планове. Изискванията за ЕЗБ също не се прилагат за плановете за големи групи .
Ето какво представляват ЕЗВ и как работят:
Амбулаторни услуги
Това включва посещения в лекарски кабинети и клиники, както и болнични грижи, предоставяни на амбулаторна база.
Управление на хроничните заболявания, уелнес грижи и превантивни услуги
Превантивната грижа се покрива без споделяне на разходите за пациента (т.е. застрахователната компания плаща пълните разходи), но само ако въпросната превантивна услуга е включена в списъка на обхванатите превантивни грижи.
Има три агенции, чиито препоръки се използват за създаване на списък на обхванатите профилактични грижи. Списъкът е разработен основно на базата на услуги, които получават рейтинг "А" или "Б" от Специалната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF). Проверката на рака на гърдата при жени на възраст от 40 до 49 години има само "С" рейтинг от USPSTF, но е направено изключение, за да бъде включено в списъка на обхванатите превантивни услуги по ACA.
Освен указанията на USPSTF, Консултативният комитет по имунизационните практики на CDC (ACIP) предлага препоръки за ваксини, а Администрацията по здравни ресурси и услуги (HRSA) предоставя допълнителни препоръки за превантивни грижи за жени, бебета и деца.
Контрацепцията е предмет на превантивна помощ, което означава, че тя е безплатна за осигурените. Но плановете за здравно осигуряване се изискват само за покриване на поне една версия на всеки от одобрените от FDA типове женски контрацептиви.
Бърза помощ
Въпреки че превозвачите на здравно осигуряване могат да ограничат по-голямата част от покритието на доставчиците в мрежата, това не е вярно за службите за спешна помощ.
Вашият здравноосигурител не може да налага по-голямо разпределение на разходите за грижи за спешна помощ в болнични заведения извън мрежата и трябва да ви позволи да отидете в най-близката стая за спешна помощ, дори и да не е в мрежата на вашия план.
Изискването, че здравните застрахователи покриват спешното лечение, обхваща и транспортирането на линейки, включително линейката за въздух.
Важно е обаче да се отбележи, че таксуването по баланса все още може да е проблем в извънредни ситуации, когато се използват извънредни аварийни стаи и / или услуги за спешна медицинска помощ. Въпреки че ACA изисква превозвачите да покриват спешно лечение в рамките на мрежата, дори ако доставчикът на болница или линейка е извън мрежата, това не задължава болницата, спешните лекари или компанията за бърза помощ да плащат на пациента за салдото тяхната сметка, над всичко, което се изплаща от застрахователната компания на пациента.
Някои държави са забранили таксуване по баланса при извънредни ситуации и подобно законодателство е взето предвид - но все още не е прието - на федерално ниво.
хоспитализация
Това включва пълната гама от стационарни грижи, включително лечение от лекари и медицински сестри, болнични и фармацевтични услуги и хирургични грижи.
Лабораторни услуги
Лабораторната работа, която попада в обхвата на описаната по-горе профилактика, е покрита без споделяне на разходите за пациента.
Друга необходима лабораторна работа е обхваната от обичайните указания за споделяне на разходите на плана.
Майчинство и новородено грижи
Това включва всички грижи за майчинство, доставка и грижи за новородени, въпреки че пренаталните прегледи обикновено се отнасят до превантивни грижи (описани по-горе) и могат да бъдат покрити без споделяне на разходите за бъдещата майка.
Според HRSA, пренаталната грижа попада в категорията грижа за жени. И въпреки че в повечето случаи това се покрива веднъж годишно, агенцията отбелязва, че в някои случаи "може да са необходими няколко посещения, за да се получат всички необходими превантивни услуги".
В допълнение към самите прегледи има някои специфични тестове (за гестационен диабет, хепатит B и Rh несъвместимост), които са обхванати за бременни жени в категорията на превантивните грижи, без споделяне на разходите.
Психично здраве и злоупотреба с вещества
Това включва стационарно и амбулаторно лечение за лечение на психично здраве и злоупотреба с вещества.
Изискванията за равновесие в психичното здраве предхождат ACA, въпреки че ACA разшириха законопроекта за паритет, който се прилага към индивидуалните пазарни планове, както и покритието, спонсорирано от работодателя. Съгласно изискването за паритет здравният план не може да има по-ограничителни граници на покритие за лечение на психичното здраве, отколкото за медицинско / хирургично лечение.
Педиатрични услуги, включително грижи за зъбите и зрението за деца
За разлика от другите ЕХБ, детското зъболечение не трябва да бъде включено в плановете за здравно осигуряване в повечето държави. Вместо това, обменът може просто да предложи самостоятелни планове за детска стоматология за продажба.
Ако обменът продава самостоятелни планове за детска стоматология и едно семейство купува здравен план плюс отделен педиатричен план за зъболекар, само разходите по здравния план се отчитат, когато се изчислява премията за субсидиране . Това обаче може да се промени, при предложено правило, издадено от IRS през юли 2016 г. Според предложеното правило разходите за педиатрично зъбно покритие биха били включени в изчисленията на субсидиите за премии, дори ако зъбното покритие се продава чрез размяната като отделна политика, а не като част от здравния план.
Няма изискване здравните планове да обхващат зъбите или зрението за възрастни.
Лекарства с рецепта
Плановете за индивидуална и малка група трябва да обхващат лекарства, които се отпускат по лекарско предписание, а формулярите за тях трябва да включват най-малко едно лекарство във всяка категория и клас на фармакопеята в Съединените щати (или повече, ако държавният бенчмаркинг план включва повече).
Formularies също се разработват с принос от комисиите по фармация и терапия (П & Т), но те могат да се различават значително от един здравен осигуритетел до друг.
Съгласно указанията за превантивни грижи, описани по-горе, плановете за здравеопазване трябва да обхващат - без разходи за осигурените - най-малко една версия на всеки тип одобрена от FDA женска контрацепция.
За други лекарства се прилагат правилата за разпределение на разходите на плана и плановете могат да изискват стъпаловидна терапия (изискване застрахованите да започнат с най-рентабилните и най-малко рискови лекарства, за да видят дали работят, преди да опитат по-скъпи, по-рискови лекарства) ,
Повечето здравноосигурители поставят лекарства на нива, вариращи от един до четири. Лекарствата от първа степен имат най-ниските разходи за джоба, а лекарствата от първа категория (или специалните лекарства) имат най-високи разходи от джоба.
Рехабилитационни и хабитативни услуги
Това включва както терапия, така и устройства, необходими за рехабилитация и хабилитация.
Рехабилитационните услуги се съсредоточават върху възстановяването на загубени способности, като например трудова или физическа терапия след инцидент или инсулт.
Хабитативните услуги осигуряват помощ за придобиване на умения на първо място, като говор или професионална терапия за дете, което не говори или ходи според очакванията.
Обикновено се прилагат ограничения за броя на посещенията годишно (въпреки че плановете не могат да наложат ограничения на долари за ЕХБ, се допускат ограничения на посещенията). В някои държави границата се прилага за комбинацията от физиотерапия, професионална терапия и реч терапия, докато други имат отделни граници за всеки вид терапия.
> Източници:
> Център за информация за потребителите и застрахователен надзор, Закон за равнопоставеността на психичното здраве и наркоманиите.
> Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Консултативен комитет по имунизационните практики (ACIP).
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, Администрация на здравните ресурси и услуги.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, Администрация на здравните ресурси и услуги, Насоки за превантивни услуги на жените.
> Американската група за превантивни услуги, Препоръки USPSTF A и B.