Звездичките, които се съпътстват от забраната за продължителността на живота и годишните горни граници
Една от защитата на потребителите в Закона за достъпни грижи е забрана на годишните максимални доходи за целия живот. Максимумът за доживотен доход вече не се разрешава изобщо, дори при плановете за внушение. Годишни - но не и доживотни - лимити за доходите все още могат да се прилагат за индивидуални планове, но не и за групови планове.
Това означава, че потребителите вече не са изложени на риск да се окажат нуждаещи се от лечение за рак със здравен план, който има над 300 000 долара годишна доходност.
И хората с хронични и сложни медицински състояния вече не са в опасност да започнат своя план, когато общите им медицински сметки достигнат определен праг.
Но има няколко предупреждения, които са важни за разбирането.
Основни ползи за здравето
Когато беше написано ACA, депутатите установиха, че има десет вида грижи, които се считат за съществени. Те означават съществени ползи за здравето и всички планове за индивидуални и малки групи, в сила от януари 2014 г. или по-късно, трябва да включват покритие за тях (педиатричната стоматология е една от основните ползи за здравето, но правилата са различни за детското зъболечение).
Ограничението за максималните доживотни и годишни максимални обезщетения се прилага само за съществени ползи за здравето. Предполага се, че практически всички медицински необходими грижи попадат в основата на съществени ползи за здравето, тъй като някои от категориите са доста широки (например, амбулаторната грижа е една от основните ползи за здравето, а другата е стационарната грижа).
Но като пример зъболекарските услуги за възрастни не се считат за съществена полза за здравето в рамките на ACA. Много рядко се намира здравен план, който включва вградено зъболечение за възрастни, но те съществуват. Тези планове обаче могат да поставят ограничения върху годишните и доживотни ползи за зъболекарските услуги за възрастни, тъй като това не е една от основните ползи за здравето.
Мрежата има значение
Забраната на ACA за продължителността на живота и годишните граници на ползите се прилага както за грижите в мрежата, така и за грижите извън мрежата. Но здравните планове не са необходими за покриване на грижи извън мрежата. Ако обаче те не могат да наложат ограничения на долара върху годишните или доживотните ползи.
HMO обикновено обхващат само грижи, получени от доставчици в мрежа, освен в случай на извънредна ситуация, която се случва извън зоната на обслужване на плана или където най-близкото аварийно съоръжение не е част от мрежата на HMO. Но за извънредна грижа, която се получава извън мрежата на HMO, пациентът обикновено отговаря за целия законопроект.
ППО плановете обикновено покриват грижите извън мрежата, но с по-висок приспадащ се и максимален лимит извън пакета за пациента. Ограничението от $ 6,850 на ACA за разходи извън джоба през 2016 г. се отнася само за грижите в мрежата; пациентите, които избират да излязат извън мрежата или по невнимание използват доставчик извън мрежата, могат да се окажат с много по-високи разходи от джоба. Също така става все по-често срещано в плановете на PPO да има неограничено излагане на джоба за лечение, получено извън мрежата на плана. Но ако планът покрива грижи извън мрежата за основни ползи за здравето, той не може да наложи максимален доход или годишен доход.
Обърнете внимание, че е важно да се разбере разграничението между капачките за ползите и капачките на джоба; таванът на обезщетението е максималната сума, която застрахователното дружество ще плати и това вече не е позволено. Крайната капачка е най-много, която пациентът ще трябва да плати през дадена година, независимо от това колко високи са нейните претенции; това е таванът от $ 6,850 през 2016 г. за грижи в мрежата за съществени ползи за здравето (таванът ще бъде $ 7 150 през 2017 г., имайте предвид, че това е максимално допустимото - плановете могат и имат много по-ниски от джобните ограничения).
Все още има ограничения, те просто не могат да бъдат в долари
Забраната на ACA за продължителността на живота и годишните лимити на обезщетенията за съществени ползи за здравето се прилага за ограничения, които се посочват в долари.
Така че плановете за здравеопазване вече не могат да имат ограничение за доходи за доживотен доход от 3 000 000 долара, например, или годишна горна граница на доходите от 500 000 долара.
Но плановете за здраве все още могат - и правят - да поставят други ограничения върху това колко грижи ще покрият. Например планът може да посочи, че ще осигури 20 физиотерапевтични посещения годишно или 60 дни квалифицирано кърмене годишно. Дори когато въпросната грижа попада под едно от съществените обозначения за здравни ползи, превозвачите могат да ограничат покритието. Те просто не могат да го направят с лимит, посочен в долари. Така че те няма да могат да кажат, че можете да имате физическа терапия само за една година, въпреки факта, че те могат да кажат, че можете да имате само 20 посещения на физически терапевт през годината.
Източници:
Федерален регистър, PPACA - HHS известие за ползите и параметрите на плащанията за 2017 г. Достъп до 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, МРР; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Институт по здравна политика и Американската стоматологична асоциация, повече възможности за дентални обезщетения през 2015 г. пазари за здравно осигуряване. Достъпът на 19.1.2016 г.