Какво трябва да знаете
Формулировката на наркотиците е списък на наркотиците с рецепта, както генерични , така и маркови, които се предпочитат от Вашия здравен план. Вашият здравен план може да плаща само за лекарства, които са на този "предпочитан" списък. Освен това плановете за здраве ще плащат само за лекарства, одобрени за продажба от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA).
Целта на формуляра на Вашия здравен план е да ви насочи към най-евтините медикаменти, които са достатъчно ефективни за лечение на Вашето здравословно състояние.
Ще плащате повече, ако вие и вашият лекар изберете медикамент, който не е покрит от формуляра на вашия здравен план.
Здравните планове често изискват лекарите да предписват лекарства, включени във формуляра, когато е възможно. Много здравни планове преценяват дали лекарят използва формуляра на здравния план. Ако не, здравният план може да комуникира с лекаря и да я насърчи да използва лекарства във формуляра.
Съвет на д-р Майк: Ако не разбирате ползите от наркотиците на плана си, може да бъдете изненадани, когато трябва да платите пълната цена на дребно за рецепта.
Кой избира лекарствата по формулата?
В повечето здравни планове формулярът е разработен от аптека и терапевтичен комитет, съставен от фармацевти и лекари от различни медицински специалности.
Комитетът разглежда нови и съществуващи лекарства и избира лекарства, които да бъдат включени във формуляра на здравния план, основаващ се на безопасността и колко добре работят.
След това комисията избира най-рентабилните лекарства във всеки терапевтичен клас. Терапевтичният клас е група от лекарства, които лекуват специфично здравословно състояние или които работят по определен начин. Например, антибиотици се използват за лечение на инфекции.
При реформите, произтичащи от Закона за достъпни цени, индивидуалните планове и плановете за малки групи трябва да включват най-малко едно лекарство от всяка категория и клас на американската фармакопея (USP) ИЛИ същият брой лекарства във всяка категория и клас на USP като стандартния план на държавата, което е по-голямо.
Обикновено формулярът се актуализира ежегодно, въпреки че подлежи на промяна през цялата година. Някои промени зависят от наличието на нови лекарства, а други се появяват, ако FDA прецени, че дадено лекарство не е безопасно.
Какво представлява съвместното плащане?
Съучастието е вашият дял от цената на рецепта, когато е определен като сума за един долар. Например, ако планът ви покрива лекарства от първа степен с комисиона от 20 долара и лекарства от ред 2 с комисиона от 40 долара, това са сумите, които ще платите, когато попълвате рецепта, а останалите разходи се заплащат от здравния Ви план.
Какво е съвместното осигуряване?
Ако вашият здравен план използва съвместното застраховане за покритие с рецепта (много често срещано за лекарства от категория 4 и по-горе), това означава, че ще плащате процент от цената на лекарството, а не определена сума за копей. Така че, ако едно лекарство от категория 4 струва $ 1,000 и планът ви има 30% съвместимост за ниво 4, това означава, че ще бъдете отговорни за $ 300 от разходите, когато попълвате рецепта.
При някои условия - като например МС - всички налични лекарства се считат за специализирани лекарства, което означава, че обикновено те са на ниво 4 или по-високи и често се прилага съвместното осигуряване. Резултатът може да бъде много висок за споделяне на разходите за застрахованото лице, но общият размер на джобните пари, наложен от ACA, води до това, че здравният план в крайна сметка ще отнеме 100% от разходите, след като членът е изпълнил ограничението си за разпределение на разходите за годината.
Какво представлява формулировката?
Лекарствата на лекарствената форма обикновено са групирани в групи, а вашето съвместно плащане или съвместно осигуряване се определя от подреждането, на което се прилага вашето лекарство. Типичният лекарствен формуляр включва четири или пет нива. Най-ниското ниво ще има най-ниското разпределение на разходите , докато най-високите нива на наркотици ще имат най-голямо разпределение на разходите.
Подреждане 1 има най-ниското съвместно плащане и обикновено включва генерични лекарства .
Подреждане 2 има по-високо съдействие от ниво 1 и може да включва не-предпочитани генерични лекарства и / или предпочитани лекарства за търговска марка.
Подреждане 3 има дори по-висока сума за съвместно плащане и може да включва предпочитани или неподходящи лекарства за търговска марка.
Подреждане 4 и 5 В зависимост от плана, вашите най-високи разходи лекарства обикновено са в Tier 4 или 5. Вашият здравен план може да постави лекарство в най-горната част, защото е ново и все още не е доказано, че е безопасно или ефективно. Или, медикаментите може да са в най-горния ред, защото има подобно лекарство на по-ниско ниво на формуляра, което може да ви осигури същата полза при по-ниска цена. Специалните лекарства са включени в най-високата категория. Лекарствата в най-горния ред обикновено са покрити с коос- ционалност, а не с copay, така че разходите на джоба ви на това ниво може да са доста високи.
За някои от тези лекарства вашият здравен план може да е договарял с фармацевтична компания, за да получи по-ниска цена. В замяна на това, вашият здравен план обозначава лекарството като "предпочитано лекарство" и следователно го прави достъпно на по-ниско ниво, което води до по-ниска цена за вас.
Вашият здравен план може също така да ви предостави списък с лекарства, които не са обхванати и за които трябва да платите пълната цена на дребно. Този списък може да включва експериментални медикаменти, лекарства без рецепта и така наречените лекарства за начин на живот, като тези, използвани за лечение на еректилна дисфункция или загуба на тегло.
Формулярите имат ли някакви ограничения?
Повечето формуляри за здравни планове имат процедури за ограничаване или ограничаване на определени медикаменти. Това се прави, за да се насърчи Вашият лекар да използва определени медикаменти по подходящ начин, както и да спестява пари, като предотвратява прекалената употреба на лекарства. Някои общи ограничения включват:
Предварително разрешение : процес, при който вашият лекар трябва да получи одобрение от Вашия здравен план, за да получите покритие за лекарство във формуляра. Най-често това са лекарства, които могат да имат проблем с безопасността, да имат голям потенциал за неподходяща употреба или да имат алтернативи на по-ниски цени във формуляра.
Грижи за дозирането на качеството: процес, при който вашият здравен план проверява лекарствените препарати преди да са напълнени, за да се гарантира, че количеството и дозата са в съответствие с препоръките на FDA
Етап терапия : процес, при който вашият здравен план изисква от вас първо да опитате определено лекарство за лечение на вашето здравословно състояние, преди да използвате друго лекарство за това състояние. Обикновено първото лечение е по-евтино.
Има ли изключения от тези правила?
Вашият здравен план може да бъде отворен, за да направи изключение за няколко ситуации:
- Вие питате плана да покриете лекарство, което не е във формуляра.
- Вие питате плана да се откажете от ограниченията на покритието или ограниченията на вашето лекарство.
- Вие поискате план за предоставяне на лекарството с по-достъпни съплащане.
Като цяло вашият здравен план ще разгледа тези изключения, ако липсата на покритие на вашето лекарство ще ви накара да използвате по-малко ефективно лекарство или да предизвикате вредно медицинско събитие.
Ако вашето искане за изключение бъде отхвърлено, имате право да обжалвате това решение. Всички здравни планове имат процес на обжалване, който може да включва безпристрастни хора, които не са наети по плана. Освен това, ако жалбата ви бъде отказана, все още можете да изберете да назначите лекаря си, но вие ще бъдете отговорни за пълното зареждане на лекарството.
Някои съвети от д-р Майк
Познайте формуляра на Вашия здравен план
Всички здравни планове имат различни формулировки и е важно да разберете формуляра на плана си. Когато сте се записали, трябва да сте получили брошура, която описва формуляра и да изброява всички одобрени лекарства, заедно с обяснение на съпътстващите плащания и / или консолидацията. Можете също да получите достъп до формуляра на плана си онлайн. Ако не сте получили формуляр, обадете се на номера за обслужване на клиенти на наркотичната карта, за да поискате такъв.
Говорете с вашия лекар
Ако се нуждаете от рецепта, говорете с вашия доставчик на здравни услуги за предписването на генерично лекарство или на предпочитано лекарство, ако е подходящо за вашето здраве.
Изберете вашият здравен план разумно
Ако имате избор на здравни планове и изискват лекарства за хронично заболяване, трябва да погледнете различните формулировки и да изберете план, който да покрива вашите медикаменти.
Актуализирано от Луиз Норис.
> Източници:
> Център за информация за потребителите и надзор на застраховането, Информация за основните показатели за ползите за здравето (EHB)
> Център за медицински и медицински услуги, окончателно известие за обезщетения и параметри за плащане за 2016 г.