Стъпки, които трябва да предприемете, ако застрахователят ви отхвърли покритието
Все повече и повече, здравните платци настояват пациентите да получат разрешение преди да преминат медицински тест или лечение. И след преразглеждане те могат да решат да не покриват това лечение изобщо. С високите премии, които много хора плащат, това може да бъде много обезпокоително. Защо платците понякога отричат покритието на препоръчаното от лекаря лечение и какво можете да направите, ако това се случи?
Какви са алтернативите?
Корените на застрахователя Отказ от грижи
Има няколко фрустрации, които съперник се отхвърля за покритие, след като лекар е направил конкретна препоръка за терапия за подобряване на вашето медицинско състояние. Това не е изолиран проблем и може да се случи независимо дали имате частна застраховка или сте обхванати от правителствена система като Medicare или Medicaid. След като най-накрая почувствате, че имате отговор и / или решение на проблем, тези откази могат да се окажат опустошителни.
Защо се случва това?
Подобно на много други тайни на медицинските грижи, които се отнасят до разходите за грижи, основният отговор на този въпрос е " следвайте парите ".
Отричането на грижите е форма на здравни грижи . Може да се сетите по този начин: застрахователят или платецът се надява да вземе много повече пари, отколкото те изплащат. Това означава, че всеки път, когато се нуждаете от тест или лечение, те ще направят оценка дали това е най-рентабилният начин за успешно диагностициране или лечение.
Ако имате нужда от лечение или тест и не се считате за част от стандарта на грижа за вашия медицински проблем, тогава те може да имат причина да спасят парите си, като отричат този тест или лечение за вас.
Това, което знаят платците, е, че сред триъгълника на здравеопазването (вие, Вашият лекар и вашият платец) целите на всеки са различни.
Просто искаш да се оправиш. Вашият застраховател иска да спечели пари. Вашият лекар иска и двете, въпреки че това означава, че може да варира в зависимост от практиката. Някои лекари могат да изберат тест или процедура, които ще увеличат доходите си, или вместо това ще се оттеглят от тест или лечение, за които тя може да бъде санкционирана. С платците, което прави най-много пари, не винаги означава отричане на тестове. Условията, които не се третират правилно, може да им струват много повече в дългосрочен план.
Макар че тези различия в мотивацията може да са разочароващи за пациентите, не е задължително да е лошо, ако са налице други еднакво ефективни лечения или тестове. Колкото по-малко пари плащат, толкова по-малко плащаме в премии.
Отказ, когато няма алтернативен тест или лечение
Отричанията могат да бъдат особено предизвикателни, когато няма алтернативно лечение, което е покрито. Примери, в които не може да има алтернатива, включват:
- Рядко заболяване, изискващо скъпо лекарство, хирургия или друга форма на лечение.
- Нова форма на технологии за здравеопазване.
- Лекарства, които не са етикетирани (лекарства, предписани за лечение, различно от това, за което са одобрени).
- Съществуващи медикаменти за употреба на наркотици ( проучваните лекарства все още не са одобрени, но които може да са най-добрият вариант).
- Билкови и / или хранителни добавки.
Какво можете да направите, ако сте отказани грижи от платец?
Ако ви е отказано покритие за платец, не се паникьосвайте. Отричането не означава, че платецът ви няма да покрие абсолютно никакъв тест или процедура. Има много нюанси в медицината и двама души не са еднакви. Понякога платецът просто трябва да бъде обучен за това защо конкретен тест или терапия ще бъде най-полезен за конкретен човек.
Преди да предприемете някоя от следващите стъпки, направете няколко обаждания. Не е необичайно тестът или процедурата да бъдат отхвърлени просто защото не са кодирани правилно . Много вбесяващи откази изискват само обаждане, което изяснява състоянието и показанието.
Отново преди да се обадите, уверете се, че лечението, което искате да покриете, не е изрично изключено от вашия план. Например, дори ако имате приемлива индикация, застрахователите вероятно няма да плащат за медицинска марихуана . В случай като този, вашата застраховка няма да плати без значение какво състояние имате или симптоми, с които се справяте.
Ако на платеца ви бъде отказано грижи, има няколко неща, които можете да направите.
- Борба с отричането . Понякога всичко, което се изисква, е да се свържете с клиентската си служба на платеца. Попитайте защо сте били отказани и какви доказателства ще са ви необходими, за да обърнете решението. След това работете усърдно, за да промените мнението си.
- Попитайте Вашия лекар какви алтернативи могат да съществуват . Това вероятно трябва да се направи едновременно с борбата с отричането, тъй като е възможно вашият застраховател да ви каже, че има алтернатива. Като разполагате с тази информация, ще ви помогне да продължите борбата си или ще ви дам спокойствие, че план А не е вашият единствен вариант.
- Платете пари за услугата . Лесно е да забравите, че все още можете да имате тест или процедура, която вашата застраховка отрича, ако решите сами да платите разноските. Ако решите да се придвижите напред с този план, не забравяйте да договорите ценообразуването с Вашия лекар. Често лекарите, които приемат пари (не всички), ще намалят таксите си, когато знаят, че човек трябва да изплати джоба си.
- Не провеждайте теста или лечението . Тази опция е далечна четвърта. Тази опция е принципно приемлива само ако наистина не смятате, че се нуждаете от теста или лечението. В такъв случай няма да зададете този въпрос!
Други съвети, които могат да помогнат на този процес да се ускори, включват:
- Поддържайте внимателни записи . Въведете датите, часовете и имената на всеки, с когото говорите, във вашата застрахователна компания. Искайте препоръките или промените да бъдат потвърдени в писмен вид, за предпочитане по имейл, така че да носят печат за времето и датата. С други думи, създайте хартия.
- Прочетете внимателно Вашия план за доходите. Бъдете готови да посочите причини, които поддържат изискванията на Вашия план. Вероятно ще се чувствате разочаровани, като трябва да кажете на вашата застрахователна компания какво е написано в техния план, но не е необичайно да се наложи да го направите.
Най-долу, ако Вашето здравно осигуряване отхвърля покритието
Отказът от здравно осигуряване може да бъде ужасно разочароващ, когато сте пациент. Още повече, когато Вашият лекар смята, че трябва да имате конкретен тест или лечение. Лесно е да се ядосвате и искате да викате!
Вместо това често е най-добре да обмислите внимателно възможностите си. Като първа стъпка, говорете с Вашия лекар за алтернативи, които са обхванати. Познавайки тези опции, можете след това да обективизирате ситуацията си, като изброите плюсовете и минусите както за покритите, така и за непокритите лечения. Всеки човек е различен и може да има ясни признаци за това, че едно лечение е по-добро (било то по отношение на ефикасността или нежеланите реакции), отколкото при друго, основано на конкретната ви медицинска ситуация. Много лекари ще ви "прибягнат", ако това е така.
Ако се появи честно, че непокритият тест или лечение би било по-добре за вас, не се отказвайте. Борба с отричането. Като правиш това, имайте предвид, че застрахователите се вглеждат в цифри при вземането на решения и хората не са статистически данни. Вашият застраховател има само ограничена информация при прегледа на молбата ви и понякога просто се нуждае от малко повече "образование" във вашето състояние и лична медицинска история, за да разпознае необходимостта от желаното лечение.
Дори ако застрахователят в крайна сметка отрича вашето лечение (след като се борите с отричането), имайте предвид, че те не са най-висшият орган за вашето здраве. Макар че това може да е голям разход, опцията за самоплащане все още остава. Ако нямате парите в текущата си сметка, тъй като повечето хора не го обмислят, помислете как да финансирате лечението, като например да вземете друга ипотека, да заемате от приятели и семейство, да използвате страници Go Fund Me във Facebook, да имате средства за набиране на средства и много повече. Ако тръгнете по този маршрут, не забравяйте, че медицинските разходи, които плащате от джоба, често се приспадат от данъчно облагане , и в такава ситуация често се добавят, за да дадат значително облекчение.
> Източници:
> Gilmore, A. Комплексът е ценност на моделите на отказ на средно ниво. Финансово управление на здравеопазването . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Как да подадете жалба и решение на застрахователна компания. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/