Мислете, че здравната застраховка няма да плати за избираема хирургия? Грешен. Здравната застраховка ще плати за избираема хирургия. Всъщност, по-голямата част от хирургичните процедури, извършени в Съединените щати, са избирателни операции; повечето от тях се заплащат, поне отчасти, от здравно осигуряване. Дори и Medicare и Medicaid плащат за избор операция.
Уловът е, че повечето здравни планове ще плащат само за избирателна хирургия, която е медицински необходима , а мнението на здравния ви застраховател за това, което е медицински необходимо, може да се различава от мнението на вашия хирург.
Защо проблемът с избирателната хирургична намеса обърква хората
Хората смятат, че здравното осигуряване няма да плати за избираема хирургия, защото обърква термина "избирателен" с термина "не медицински необходимо". Те не са едно и също нещо.
Избираема хирургия е хирургическа процедура, която може да изберете, или да изберете ( избра ) да няма. Някои оперативни операции са медицински необходими; някои не са.
Всеки здравен план ще има малко по-различно определение от медицинска гледна точка. Обаче, като цяло, необходима е медицинска хирургична процедура:
- Лекува или диагностицира заболяване, нараняване, деформация, заболяване или значителни симптоми като силна болка.
- Може да се наложи тялото ви да функционира по начина, по който трябва да функционира, или колкото е възможно по-близо до това.
Примери за избираема хирургия и медицинска необходима хирургия
- Избирателно и медицинско необходимо . Имате тежък артрит на коляното . Опитали сте лечение като ставни инжекции, нестероидни противовъзпалителни средства и дори загубили някаква тежест. Имате затруднения да се качвате нагоре и надолу по стълбите на верандата. Вашият ортопедичен хирург казва, че се нуждаете от подмяна на коляното . Планирате операцията за следващия септември, защото вашите внуци идват да посетят през лятото и не искате да се възстановявате по време на посещението си.
Хирургията е медицински необходима, защото се нуждаете от нея, за да позволите на коляното ви да функционира възможно най-близо до начина, по който се очаква той да функционира. Хирургията е избирателна, защото можеш да избереш да я забавиш до септември, да избереш да я вземеш следващата седмица или да избереш да я отхвърлиш напълно и просто да се разхождаш и да се бориш. Повечето планове за здраве ще покрият тази хирургия.
- Не избираем и медицинско необходимо. Ти си застрелян в шията при ловна катастрофа. Вие губите голямо количество кръв и имате проблеми с поддържането на дихателните пътища. Взети сте с хеликоптер до центъра на травмата, където бързо се закачвате на операция.
Тази спешна хирургия не беше избираема. Ако сте избрали да се откажете от операцията, щяхте да умрете - бързо. Хирургията не можеше да бъде отложена. Всъщност, имахте късмет, че дори сте стигнали до операционната зала жива. Операцията е медицински необходима за контролиране на кървенето, защита на дихателните пътища и възстановяване на щетите, причинени от огнестрелната рана. Повечето планове за здравеопазване ще обхващат тази хирургия, въпреки че в зависимост от обстоятелствата на инцидента може да има и някакъв въпрос за отговорността на стрелеца.
- Избирателно, но не медицинско необходимо . Виждате признаци на стареене и не се чувствате добре по начина, по който изглеждате. Опитали сте ботокс и дермални пълнители , но се чувствате като че ли можехте да изглеждате по-добре. Пластичният хирург предполага, че пълната лифтинг е единствената процедура, която може да доведе до ефекта, който желаете. Можете да го насрочите за следващия месец.
Лифтингът не е медицински необходим, защото лицето ви функционира добре. Можете да затворите и отворите клепачите си правилно, да си купите храна в устата си и да я държите там. Лифтингът е избирателен, защото можете да го изберете или да изберете да не го притежавате. Повечето здравни планове биха отричали тази операция. Вероятно ще трябва да платите за себе си.
Повечето планове за здравеопазване ще обхващат избираема хирургия, която е медицински необходима, докато спазвате правилата за медицинско управление на здравния план. Ако вашият здравен план изисква предварително разрешение , получете го. Ако вашият здравен план изисква да използвате доставчик в мрежата , направете го. Ако вашият здравен план не е съгласен, че вашата операция е медицински необходима, е малко вероятно да платите за нея.
Дори когато планът за здравеопазване обхваща елективна хирургия, той рядко плаща 100% от разходите. Избирателната хирургическа процедура ще бъде предмет на споразуменията за споделяне на разходите в здравния план, така че може да се наложи да плащате приспадане или съвместно осигуряване .
Сивите области
Понякога планът за здраве може да обхваща избирателната хирургия, въпреки че не е технически медицински необходимо. Например, повечето здравни осигуровки обхващат реконструкция на гърдата или операция за имплантиране на гърдата след мастектомия за рак на гърдата. Много здравни планове покриват стерилизиращи операции като тубарна лигация и вазектомия.
Понякога може да мислите, че процедурата е медицински необходима, но медиаторът на здравната застрахователна компания не е съгласен. В тези случаи имате право да обжалвате това решение.
Сега, когато знаете, че здравното осигуряване плаща за избирателна хирургия, вижте какви са другите погрешни схващания относно здравното осигуряване.