Възможност за ефективно лечение за някои хора
Различни комбинации от DMARDs (модифициращи болестта антиревматични лекарства) могат да бъдат предписани за лечение на ревматоиден артрит, за разлика от единичен DMARD. Тройната терапия, която е сред възможностите за лечение, се отнася до използването на три различни DMARDs; понякога може да се отнася до две различни DMARD и една ниска доза глюкокортикоид .
Какво представлява тройната терапия?
Обичайната комбинация от DMARDs, използвани като тройна терапия за ревматоиден артрит, включва метотрексат , сулфасалазин (търговска марка Azulfidine) и хидроксихлорохин (Plaquenil).
Обикновено, първо ще се опита да се приложи единична DMARD (монотерапия), но ако отговорът е неадекватен, лекарят и пациентът след това ще обмислят други възможности за лечение.
Кой трябва да обмисли тройната терапия?
През 2012 г. насоките за лечение от Американския колеж по ревматология, както и Канадската асоциация по ревматология, препоръчват използването на комбинирана терапия с DMARDs, включително тройна терапия, за хора с ранен ревматоиден артрит, с умерена до тежка болестна активност, прогноза. Тройната терапия може също така да бъде подходящо обмислена за тези, които са имали неадекватен отговор на един DMARD.
Препоръките на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) за лечение на ревматоиден артрит през 2013 г. бяха по-малко окончателни и просто заявиха, че при пациенти, при които никога не е предписан DMARD, монотерапията или комбинираната терапия може да са подходящи. Ако първата стратегия за БМАРП не успее, може да се обмисли превключване към различен DMARD.
Актуализираните насоки за лечение на ревматоидния артрит от 2015 г. посочват, че ако ранното ревматоиден артрит остане умерен до висок при монотерапия с DMARD (със или без глюкокортикоид), комбинация от DMARD или инхибитор на TNF или биологична, различна от TNF инхибитор (без предпочитане към порядъка и с или без метотрексат), а не да продължи с монотерапия.
(Забележка: Липсва редът на предпочитанията, тъй като липсват проучвания на лекарствата от главата до глава.
Какви са проучванията за тройната терапия?
Първите проучвания, които разкриват ползата от тройната терапия в сравнение с монотерапията, се появяват в научната литература през 90-те години. Едно проучване от 1999 г. оценява ефективността и поносимостта на тройната терапия (метотрексат, сулфасалазин и плакенил) и ниски дози на преднизон в сравнение с монотерапия с или без перорален преднизон при хора с ранен или активен ревматоиден артрит. Установено е, че тройната терапия е по-ефективна, без да е по-безопасна от монотерапията, когато се обмисля способността й да индуцира ремисия .
Изследване, публикувано през 2002 г., заключава, че при хора с ревматоиден артрит тройната терапия с метотрексат, сулфасалазин и плакенил е добре поносима и по-ефективна от комбинираната терапия с метотрексат и сулфасалазин. Тройната терапия е "незначително по-добра" от метотрексат и хидроксихлорохин.
През 2010 г. системният преглед и метаанализ на Cochrane, които разглеждаха монотерапията с метотрексат в сравнение с комбинираната терапия, заключиха, че между стратегиите има малка разлика.
Като цяло, 9 от 100 души са спрели да приемат метотрексат поради странични ефекти, а 14 от 100 са прекратили приема на метотрексат в комбинация с друг DMARD.
Резултатите, представени на годишната научна среща на Американския колеж по ревматология през 2013 г., показват, че висок процент от хората с ревматоиден артрит прекратяват тройната терапия след една или две години. Сортирането за това, защо има висока степен на прекратяване не е лесно, но една от причините може да е, че хората предпочитат по-малко хапчета да приемат, а не повече хапчета.
Трикратната терапия често ли е предписана?
Независимо от безопасността и ефективността си, тройната терапия често не е в хода на лечението в клиничната практика, когато само метотрексатът е неадекватен.
Съобщено (Sparks JA et al.), От 2009 до 2014 г., 0,7% от около 25 000 пациенти с ревматоиден артрит се преместват до тройна терапия от първоначалния си DMARD режим. За сравнение, 11,1% от пациентите добавят биологично лекарство в допълнение към DMARD. Такъв е случаят, въпреки че резултатите от изследването са показали, че тройната терапия е толкова ефективна, колкото и биологиците за ревматоиден артрит - и със сигурност е по-рентабилна.
Тройната терапия (метотрексат, сулфасалазин, плакенил) е значително по-малко скъпа от комбинацията на метотрексат и Enbrel (етанерцепт), което е по-малко от хиляда по-малко на пациент на година. Предполага се, че тройната терапия трябва да се опита преди биологична, като Enbrel, поради рентабилността. Стъпването до Enbrel може да бъде направено по-късно, при пациенти, които имат неадекватен отговор на тройната терапия.
Въпреки рентабилността на тройната терапия, в клиничната практика, TNF инхибиторът е предпочитаният избор на лечение, ако само метотрексатът е неадекватен. Интересното е, че с разработването на изцяло нова категория лекарства, известни като биосимилари , може да се промени отново. Биоподобен е биологичен продукт, който е много подобен на биологичното му референтно лекарство, лицензирано в САЩ. Предполага се, че това трябва да направи леченията на разположение, които са толкова ефективни, колкото биологичните лекарства на по-евтина цена. Може би биосимиларите може да се превърнат в предпочитан път, ако метотрексатът сам не успее.
> Източници:
> Katchamart, W et al. Кохранен преглед. Само метотрексат срещу метотрексат в комбинация с други лекарства за ревматоиден артрит. 14 април 2010 г.
> Mottonen, TT et al. Комбинирана DMARD терапия, включваща кортикостероиди при ранен ревматоиден артрит. Клинична и експериментална ревматология. 1999 година.
> O'Dell, JR, et al. Терапия за активен ревматоиден артрит след недостатъчност на метотрексат. New England Journal of Medicine. 25 юли 2013 г.
> O'Dell, JR, et al. Лечение на ревматоиден артрит с метотрексат и хидроксихлорохин, метотрексат и сулфасалазин, или комбинация от трите лекарства. Резултати от двугодишно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване. Артрит и ревматология 46: 1164-1170. 2002 година.
> Sparks, JA, et al. Кратък доклад: Интензификация на тройната терапия след лечение с небиологични заболявания-модифициращи антиревматични лекарства за ревматоиден артрит в Съединените щати От 2009 до 2014 г. Артрит и ревматология. 24 юни 2016 г.