Препоръки за употреба на DMARDs и биологични лекарства
През 2012 г. Американския колеж по ревматология (ACR) актуализира препоръки за лечението на ревматоиден артрит . Препоръките на АКР за 2012 г. за употребата на антиревматични лекарства, модифициращи болестта (DMARDs) и биологични лекарства за ревматоиден артрит, са актуализирани в препоръките от 2008 г.
Обновленията за 2012 г. бяха насочени към:
- индикациите за започване или превключване на DMARDs и биологични лекарства
- използването на биологични средства при високорискови пациенти, включително тези с хепатит, застойна сърдечна недостатъчност и злокачествено заболяване
- скрининг на туберкулозата при пациенти, които започват или понастоящем приемат биологични лекарства
- ваксинация при пациенти, започващи или понастоящем приемащи DMARD или биологични лекарства
Препоръките са били основани на литературни проучвания на PubMed и на Cochrane Database of Systematic Reviews, тестване на клинични сценарии и експертни мнения. В литературата бяха изследвани 8 DMARDs: азатиоприн (Imuran), циклоспорин , хидроксихлорохин (Plaquenil), лефлуномид (Arava), метотрексат , миноциклин (Minocin), злато и сулфасалазин (azulfidine) , адалимумаб (Humira), anakinra (Kineret), цертолизумаб пегол (Cimzia), етанерцепт (Enbrel), голимумаб (Simponi), инфликсимаб (Remicade), ритуксимаб (Rituxan) и тоцилизумаб (Actemra). Поради нерядкото използване на лекарствата и липсата на нови данни, получени от търсенията, азатиоприн, циклоспорин, злато и анакинра не са включени в препоръките.
Orencia, Rituxan, Kineret и Actemra са не-TNF биологични лекарства. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi и Cimzia са блокери на TNF.
При пациенти с ранен ревматоиден артрит (определено като с ревматоиден артрит за по-малко от 6 месеца) и пациенти с установени ревматоидни артрити, лекувани с DMARD или биологично лекарство, целта на лечението е ниска активност или ремисия.
Стартиране или превключване на DMARDs и биологични лекарства
- При пациенти с ранна ревматоиден артрит с ниска активност на заболяването или с умерена / висока активност на заболяването при липса на лоши прогностични признаци (т.е. слаб прогнозиран ход на заболяването) се препоръчва монотерапия с DMARD (лечение с едно лекарство).
- DMARD комбинирана терапия е препоръчана за пациенти с ранен ревматоиден артрит с умерена или висока активност на заболяването и лоши прогностични признаци.
- Използването на блокер на TNF с или без метотрексат е препоръчително за пациенти с ранен ревматоиден артрит с висока активност на заболяването и лоши прогностични характеристики. Ако блокерът на TNF е инфликсимаб (Remicade), той трябва да се използва с метотрексат.
- При пациенти с установена ревматоиден артрит, ако след 3-месечна монотерапия с DMARD пациентът намалява от ниска активност на заболяването до умерена или висока активност на заболяването, трябва да се добави метотрексат, хидроксихлорохин или лефлуномид (Arava).
- След 3-месечна комбинирана терапия с метотрексат или метотрексат / DMARD, добавете друг неметотрексат DMARD или превключете към друг неметотрексат DMARD, ако установеният пациент все още има умерена до висока активност на заболяването - или добавете или преминете към блокер на TNF, абатацепт Orencia) или ритуксимаб (Rituxan).
- След 3-месечно лечение с TNF-блокер, ако пациентът има умерена / висока активност на заболяването, свързана с липса на реакция или загуба на полза от лечението, се препоръчва преминаване към друг TNF блокер или не-TNF биологичен.
- Ако има умерена / висока активност на заболяването след 6-месечно лечение с не-TNF биологична, поради липса на реакция или загуба на полза, пациентът трябва да се премине към различен не-TNF биологичен или TNF-блокер.
- Ако пациентът има висока активност на заболяването и не успее да блокира TNF поради сериозно нежелано събитие, се препоръчва превключване към не-TNF биологична.
- Ако пациентът има умерена / висока активност на заболяването и не успее да блокира TNF поради нежелано нежелано събитие, се препоръчва преминаване към друг TNF блокер или не-TNF биологичен.
- Ако пациентът има умерена / висока активност на заболяването след неуспех на не-TNF биологична реакция, дължаща се на нежелано събитие, се препоръчва превключване към друг TNF-блокер или TNF-блокер.
Използване на биолози при пациенти с ревматоиден артрит с хепатит, злокачествено заболяване или конгестивна сърдечна недостатъчност
- Etanercept (Enbrel) се препоръчва при пациенти с ревматоиден артрит с хепатит С.
- Биологичните лекарства не се препоръчват при пациенти с ревматоиден артрит с нелекуван хроничен хепатит В или при определени лекувани пациенти с хроничен хепатит В.
- Стартирането или възобновяването на биологичното лечение се препоръчва при пациенти, лекувани за твърди злокачествени заболявания преди повече от 5 години, или при пациенти, лекувани за рак на кожата с немеланом повече от 5 години.
- TNF блокерите не се препоръчват при пациенти с ревматоиден артрит с умерена или тежка застойна сърдечна недостатъчност.
Проверка на туберкулозата (ТБ)
- Проверката за латентна ТБ инфекция се препоръчва при пациенти с ревматоиден артрит, които обмислят биологично лечение.
- Независимо от рисковите фактори за латентна ТБ инфекция, трябва да се направи туберкулинов кожен тест или интерферон-гама-освобождаване при пациенти, които са готови да започнат биологично лечение.
Ваксиниране за пациенти, започващи или получаващи DMARD или биологични лекарства
- Преди валидиране на DMARD или биологично лекарство трябва да се дават убити ваксини (пневмококи, грип и хепатит В), рекомбинантни (човешки папиломавирус) и живи атенюирани (херпес зостер) ваксини.
- Ако това не е направено, убитите или рекомбинантните ваксини трябва да се дават на пациенти, които вече приемат DMARD или биологично лекарство.
- Ваксината срещу херпес зостер може да се приложи на тези, които вече приемат DMARD.
UPDATE - 2015 ACR насоки за лечение на ревматоиден артрит
Насоките отново бяха публикувани през 2015 г. като актуализация на насоките за 2012 г. Ръководството за 2015 г. обхваща употребата на традиционни антиревматични лекарства (DMARDs), биологични агенти, Xeljanz (токацитиниб) и глюкокортикоиди в ранен (по-малко от 6 месеца) и установени (6 месеца или повече) ревматоиден артрит. Също така в ръководството за 2015 г. са дадени препоръки за използването на подхода "лечение към цел" , за намаляване и преустановяване на лечението, както и за използването на биологични агенти и DMARD при пациенти с хепатит, застойна сърдечна недостатъчност, злокачествени заболявания и сериозни инфекции.
Насоките се отнасят до употребата на ваксини при пациенти, започващи или получаващи DMARDs или биологични лекарства, скрининг за туберкулоза при пациенти, започващи или приемащи биологични агенти или tofacitinib, и лабораторен мониторинг за традиционните DMARDs. Насоките включват 74 препоръки, от които 23% се считат за силни и 77% са условни. Тук можете да го намерите тук: 2015 Американския колеж по ревматология, насоки за лечението на ревматоиден артрит.
Източник:
Актуализация на препоръките на ACR за 2008 г. за използване на DMARDs и биологични средства при лечението на ревматоиден артрит. Артрит Грижи и изследвания. стр. 625-639. Singh JA et al. Май 2012 г.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Американския колеж по ревматология, насоки за лечението на ревматоиден артрит Singh JA et al. Артрит Грижи и изследвания DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf