Застрахователите въведоха диференцирани мрежи като мярка за спестяване на разходи
Повечето от нас са свикнали с идеята, че частните планове за здравно осигуряване имат мрежи на доставчици. Застрахователните превозвачи договарят договори с конкретни лекари и болници за създаване на мрежа от доставчици, а титулярите на полици обикновено трябва да получават грижи от доставчиците в мрежата (публични планове като Medicaid и Medicare също имат участващи доставчици, повечето доставчици участват с Medicare и въпреки че не са мнозина приемат Medicaid, повечето от лекарите приемат Medicaid).
PPO обикновено позволяват на пациентите да виждат доставчици извън мрежата, но максималният брой джобове може да бъде по-висок от определените за грижи в мрежата. PPO обикновено удвояват максимума на излизане от джоба за грижи, получени извън мрежата, въпреки че е също така по-често срещано за PPOs, че имат неограничени максимуми за джоба за грижи извън мрежата (т.е. ако излезете извън мрежата , може да няма ограничения за това колко трябва да платите за частта от разходите си).
HMOs и EPO обикновено изискват пациентите да използват доставчици в мрежата и изобщо да не покриват грижите извън мрежата, освен ако това не е спешен случай.
Връзки с мрежи
Враждуващите мрежи придобиха национално внимание през есента на 2015 г., когато Horizon Blue Cross Blue Shield излязоха на платформата на Omnia планове в Ню Джърси. В Илинойс Land of Lincoln Health (създадена от ACA CO-OP) също използва диференцирани мрежи и те са достъпни на индивидуалните и групови пазари в много други области.
По същество, диференцираните мрежи позволяват на превозвачите на здравно осигуряване да поддържат общата си мрежа относително голяма, като в същото време ефективно ограничават повечето членове до много по-малка мрежа - но изборът зависи от членовете.
С платформена мрежа, членовете заплащат по-ниски разходи от джоба си, когато видят доставчик в най-горната мрежа.
Те са свободни да виждат доставчици в долната мрежа, но те ще плащат повече в излишни разходи, ако го направят.
Ограниченията на ACA за излизане от джобни разходи все още се прилагат, ако пациентът избере да види доставчик, който е в мрежата, но не е в най-горния слой. Докато доставчикът е в мрежата на плана, разходите на пациента за съществени ползи за здравето през годината няма да надвишават ограничението, определено от ACA (за 2016 г., $ 6,850 за едно лице и $ 13,700 за семейство, за 2017 , тя се увеличава до $ 7,150 за едно лице и $ 14,300 за едно семейство ).
Планът може да наложи един и същ максимум на джоба за услуги, получени от най-високото ниво на доставчиците на мрежата (тук е пример от Blue Horizon Blue Shield в Ню Джърси) независимо от това дали пациентите използват доставчици от първи или от първи клас годишният максимум от джоба е все още същият).
Но пациентите, които избират доставчици от най-висок клас, ще плащат по-малко в излишни разходи всеки път, когато се полагат грижи (например, $ 15 copay за да видите лекар вместо $ 30, или copay да се види лекар, вместо да трябва плащат приспадането и съвместното осигуряване, или не могат да бъдат приспаднати, вместо да бъдат приспаднати). За пациентите, които в края на годината не достигат максимума на джоба на плана, има сериозен стимул да използват лекарите и болниците в най-горната част на мрежата.
Вражеските мрежи не са нови
Разширените мрежи не са нови - те предхождат ACA и отдавна са една от стратегиите, които здравните планове използват за борба с нарастващите разходи. Планът на Омния за хоризонт BCBS в Ню Джърси е с около 15% по-евтин от съпоставимите планове на "Хоризонт" през 2015 г., които не са използвали подобна мрежа. Не е изненадващо, че по-ниските премии за платформените мрежови планове са привлекателни за потребителите и работодателите.
Определяне на нива
Здравните застрахователи могат да използват разнообразни показатели, за да определят кои доктори и болници завършват, в които са подредени. Като цяло се използват рейтинги за качество и ефективност на разходите, въпреки че доставчиците от най-висок клас се съгласяват да приемат по-ниски суми за възстановяване от здравноосигурителното дружество, тъй като те почти сигурно ще получат по-голям обем на пациентите като доставчик от най-високо ниво.
Но може да има противоречия, когато не е ясно какво използват превозвачите, за да определят кои лекари и болници ще се окажат в предпочитания най-добър ред. В Ню Джърси законодателите се включиха и бяха внедрени няколко законодателни акта, за да се обърне внимание на диференцираните мрежи и прозрачността по отношение на това как доставчиците са назначени на подреждане. Половината от държавните болници завършиха на второ ниво (т.е. не предпочетен под) в рамките на дизайна на мрежата Omnia на Horizon BCBS и те, разбира се, не са доволни от това.
Законодателите и защитниците на потребителите също така са загрижени, че болниците в неподходящи нива биха могли да се окажат страдащи от финансови загуби в резултат на намален обем на пациентите (тъй като пациентите ще изберат болници от първи ред, за да се възползват от по-ниските разходи за джобове) , което от своя страна би могло да навреди на потребителите, които живеят в близост до тези болници от втори ред - особено когато въпросните болници са болници за "безопасна мрежа", които обикновено виждат значителен обем пациенти с ниски доходи и несигурни пациенти.