Версията на сената вероятно е съществено различна
На 4 май 2017 г. Камарата на представителите прие Американския закон за здравето (AHCA) и го изпрати в Сената. Веднага след приемането на мярката, републиканците от дома се присъединиха към президента Тръмп, вицепрезидента Пенс и секретаря на HHS Том Прайс в чест на Белия дом. Но AHCA все още има много несигурно бъдеще.
Парламентът гласува след няколко седмици отстъпки и промени, предназначени да спечелят подкрепата на републиканските представители, които се противопоставиха на AHCA през март.
Само 6 седмици преди законопроектът в крайна сметка да бъде приет в Парламента, републиканското ръководство го беше изтеглило преди планираното гласуване през март, когато беше ясно, че няма достатъчно подкрепа да го предаде.
Демократите са универсално против законодателството и въпреки че републиканците имат мнозинство в Камарата, ако повече от 22 представители на републиканците са се противопоставили на законопроекта, то няма да мине. През март най-малко 33 републиканци се противопоставиха на ACHA. Но когато гласуването дойде в началото на май, само 20 републиканци гласуваха против законопроекта и той премина с един глас, за да пощади (217-213, необходими са 216, за да премине).
Не е ясно дали Сенатът ще приеме мярка за отмяна на АСА и дали те ще го направят, дали двете камари ще могат да се споразумеят за компромис, който запазва поне някои части от АХА.
Въздействието на текущия законопроект
Службата за официална закрила на детето беше официално представена в Камарата на 20 март и премина по-малко от 7 седмици по-късно.
През това време той премина през няколко значителни промени чрез изменения. Един от най-противоречивите аспекти на гласуването в Камарата е, че е дошъл преди непартийската Бюджетна служба на Конгреса (CBO) да има време да оцени преработения законопроект и да разработи своето въздействие.
В средата на март CBO направиха законопроекта, а няколко дни по-късно, след като депутатите добавиха промени в законодателството.
Прогнозата и в двата случая беше, че до 2024 г. в Американската асоциация за свободна търговия ще се стигне до 24 милиона допълнителни несигурни хора в САЩ . Но измененият законопроект бе предвиден за намаляване на федералните дефицити само с 150 млрд. Долара през следващото десетилетие, за разлика от предвиденото намаление за 337 млрд. Долара за първоначалната версия на AHCA.
След втория резултат на CBO House Republicans добави три съществени изменения към AHCA:
- Изменение, с което да се създаде "невидима програма за споделяне на риска", която би осигурила 15 милиарда щатски долара във федералните фондове за покриване на разходите за големи искове на индивидуалния здравноосигурителен пазар.
- Изменението на MacArthur, което позволява на държавите да се откажат от някои от защитата на потребителите на ACA. Държавите биха могли да изберат да позволят на застрахователите да повишат съотношението на рейтинг за възрастта над ограничението от 5: 1, наложено от AHCA, да предефинират основните ползи за ACA и да използват медицинската история, за да определят премиите за кандидатите, година.
- Изменението на " Уптон" , въведено в деня, в който Парламентът гласува за приемане на АХА, има за цел да облекчи загрижеността на умерените републики относно въздействието на изменението на MacArthur. В Upton Изменение се предвижда 8 милиарда щатски долара във федерално финансиране (от 2018 до 2023) да се използват за компенсиране на някои от по-високите премии, които хората с предварително съществуващи условия могат да получат в държави, които решат да позволят на застрахователите да начисляват премии по медицинска история, пропуск в обхвата.
Изменението на MacArthur спечели над консервативния канцлер "House Freedom", а изменението на "Уптон" осигури достатъчно подкрепа от страна на умерените републиканци, че законопроектът успя да извика за победа в Камарата.
Но когато депутатите в Парламента приеха законопроекта, те все още не знаели какво въздействие биха имали сметката им върху несъбраната лихва или върху федералните разходи. Те бяха гласували за законопроекта само няколко часа след въвеждането на окончателното изменение и отне почти три седмици, за да завършат оценката си на актуализирания законопроект.
Актуализиран резултат: 23 милиона по-малко застраховани; 119 милиарда долара намаление на дефицита
На 24 май CBO публикува актуализиран анализ на AHCA, отчитайки трите нови изменения.
Те стигнаха до извода, че измененият вариант на АХА (който е преминал в сградата почти три седмици по-рано) ще доведе до 51 милиона несигурни хора до 2026 г., в сравнение с 28 милиона по ACA. Това увеличение от 23 милиона несигурни е по-малко от предишното увеличение с 24 милиона допълнителни несигурни жители, но това все още е тревожна траектория по отношение на несигурната ставка.
Актуализираният рейтинг на CBO предвижда, че федералният дефицит ще бъде намален с 119 млрд. Долара в рамките на AHCA (по-малки спестявания от очакваните по-рано 337 млрд. Долара и 150 млрд. Долара, изчислени от CBO през март).
АХА в Сената: Ще мине ли Бърд Тест?
Републиканците имат мнозинство и в Сената, но тяхната граница е много по-тънка в тази зала. Има 52 републиканци в Сената, заедно с 46 демократи и двама независими, и двете от които са с демократите. Тъй като AHCA е законопроект за помирение, той може да премине с обикновено мнозинство в Сената, вместо да се нуждае от 60 гласа.
Но това означава, че ако повече от двама републикански сенатори отхвърлят мярката, тя няма да мине (вицепрезидентът Пенс може да хвърли вот, ако крайният брой е 50-50). Това също означава, че демократите не могат да контролират резултата от законопроекта; всеки демократ в Сената може да гласува не, заедно с един или двама републиканци, и то все пак ще мине.
Фактът, че AHCA е законопроект за помирение, означава, че той има много специфични правила, които трябва да спазва. Справките за помирението могат да се отнасят само до въпроси, които пряко засягат федералните разходи. Правилото Byrd възпрепятства Сената да разглежда "външната материя" (т.е. неща, които не оказват пряко въздействие върху федералните разходи) като част от законопроекта за помирение.
Има значително разискване дали изменението на MacArthur ще премине теста за правило Byrd; тя може да се окаже отвлечена от Сената само защото не отговаря на теста за това, което може да бъде включено в законопроекта за помирение. С други думи, депутатът от Сената Елизабет Макдуноу може да каже, че езикът в изменението MacArthur ще изисква по-скоро 60 гласа, отколкото 51; това би трябвало да бъде премахнато от законопроекта, тъй като републиканците на Сената няма да могат да получат 60 гласа, за да разрушат ACA.
За да използва процеса на помирение, Сенатът ще се нуждае от оценка от CBO за версията, която предлага; гласуването без оценка, както го направиха, не е опция за законопроект за помирение, тъй като въздействието върху федералния бюджет трябва да е известно количество.
Сенатът пише свой собствен законопроект. Колко от домашната версия ще задържат?
Същия ден АХАХ преминали къщата, новините започнаха да съобщават, че Сената планира да напише свой собствен законопроект, вместо да променя версията на House. Скоро след това републиканците в Сената обявиха 13-членна работна група, която ще изготви проектозакона на Сената и изясни, че законодателството вероятно ще бъде написано в частни, а не чрез публични изслушвания и комисии.
Но колко от версията на Парламента ще запази Сената? И ще се съгласи ли Парламентът с различията, които в крайна сметка съществуват между законопроектите на Сената и Сената?
В седмиците, след като в къщата бе добавена модификацията "МакАртър", за да спечели в тази зала край ултра-консервативните републиканци, имаше силен дебат по въпроса за защитата на хората с предварително съществуващи условия. Това дори се превърна в разговорна точка за Джими Киммел, който използва историята на сърдечната операция на новороденото си дете, за да илюстрира значението на покриването на съществуващите условия без изключение.
Тъй като езикът на изменението на MacArthur може да не отговаря на правилото на Byrd, отслабването на защитата за хора с предварително съществуващи условия може да не го направи в сенаторската версия на законодателството. Сенаторът Сюзън Колинс (R, Мейн) заяви публично, че няма да подкрепи версията на AHCA във Вашингтон или каквато и да било друга законопроект, който води до 23 милиона повече неосигурени лица или 850% увеличение на премиите за възрастни хора с ниски доходи Докладът за варианта на House of the AHCA показва, че за 64-годишен, спечелил 26,500 долара на година, премиите за субсидиране биха се увеличили от 1,700 долара годишно в рамките на ACA до 16,100 щатски долара годишно при AHCA в държавите, които запазват ACA защита на потребителите, и $ 13,600 в държави, които се отказват от ACA защита на потребителите, или по друг начин, това е неустойчиво увеличение).
Съществува обаче по-голям въпрос - един, който всъщност не получи толкова внимание, колкото е оправдано, докато АХАА се намираше в Камарата. АХА ще намали федералните разходи за Medicaid с 834 млрд. Долара през следващото десетилетие, според преработения анализ на CBO.
Спестяванията идват от два различни ъгъла: ограничаване на разширяването на ACA Medicaid (нито един от 19-те държави, които не са разширили Medicaid, би могъл да избере да направи това, а държавите с разширено покритие няма да могат да записват нови бенефициенти на ниво разширение от федералното финансиране след края на 2019 г.) и прехвърлянето на цялостното федерално финансиране на Medicaid от сегашната система за съвпадение с отворен тип, за да блокира безвъзмездните средства или разпределенията на глава от населението. Всеки вариант би се превърнал в държави, които имат по-малко федерално финансиране от Medicaid в дългосрочен план.
Въпросът за Medicaid вероятно ще бъде по-скоро препятствие в Сената. Има няколко републикански сенатори, включително някои от държавите, които са разширили Medicaid, които са изразили загриженост относно съкращенията на AHCA във федералното финансиране на Medicaid и въздействието, което би имало върху техните избиратели, които разчитат на Medicaid, включително разширяването на Medicaid и традиционната Medicaid.
Какво се случва, ако сенатът предаде собствената си версия?
Тъй като републиканците от Сената трябва да съберат почти всички свои членове - губят не повече от двама - за да предадат версията си на AHCA, преминаването по никакъв начин не е сигурно. Но какво ще стане след това, ако законопроектът, който Сенатът прави, събра най-малко 51 гласа (включително възможното гласуване на заместник-председателя)?
Тъй като Сенатът пише своето собствено законодателство и поради опасения, че изменението на MacArthur може да не отговаря на правилото на Byrd и тъй като редица републикански сенатори са изразили притеснения относно влиянието на законопроекта за дома на Medicaid, това е виртуална увереност, че Парламентът и Сената сметките ще имат значителни разлики.
Ако това се случи, ще бъде съставен комитет на конференцията, състоящ се от членове както от Камарата, така и от Сената. Тяхната работа ще бъде да съгласуват разликите между двата законопроекта и да изготвят доклад за конференцията. Оттам, както Камарата, така и Сената трябва да предадат доклада на конференцията, който може да бъде обсъден от законодателите, но не и изменен .
Ако и камарата, и сенатът предадат доклада на конференцията, той се изпраща до президента за подпис. Президентът Тръмп вероятно ще подпише всеки законопроект, който му е представен, който отменя или променя поне някои части от АСА. Не е ясно обаче дали двете камари на Конгреса ще могат да се споразумеят за мярка, която да бъдат изпратени на президента.
Възможно е прекаленото желание на законодателите да отменят поне част от ACA - кампания, обещаваща за много от тях - ще доведе до гласуване за законопроект, който те не подкрепят напълно.
От друга страна, Камарата на Свободата на Парламента оттегли подкрепата си за AHCA през март и не се съгласи да гласува за законопроекта до добавянето на MacArthur Amendment, което позволява на държавите да отпуснат правилата, отнасящи се до основните ползи за здравето и покритието на - съществуващи условия. Дали Кабинетът за свобода би бил готов да се съгласи с евентуален доклад на конференцията, който премахва тази гъвкавост? Може би, но не можем да кажем със сигурност.
Словото от
Въпреки че ръководството на дома и администрацията на "Тръмп" отпразнуваха приемането на АХА в Камарата, законодателството все още има дълъг път. Ако Сенатът предаде собствената си версия, то вероятно ще бъде значително по-различно от версията на Камарата и няма гаранция, че и двете камари ще се съгласят с компромисите, които ще са необходими за съгласуване на двата законопроекта.
Засега ACA остава законът на земята. Здравната застраховка на индивидуалния пазар все още е гарантирана - издаване във всяка държава, независимо от медицинската история ( квалификационните събития са необходими, за да се запишат извън отвореното записване). Сумите за субсидии , основани на доходите и разходите за покритие във всяка област, все още са налице при обмена на всяка държава, а разширението на Medicaid остава непроменено в 31-те държави и САЩ, където е разширена. Изискването на ACA да поддържа покритие или да се подчини на данъчна санкция все още е в сила и ще бъде до влизането в сила на законодателството за отмяната му.
> Източници:
> Congress.gov. HR1628, Американски закон за здравеопазването от 2017 г. Въведено на 20 март 2017 г.
> Конгресна бюджетна служба, Американски здравен закон . 13 март 2017 г.
> Конгресната бюджетна служба, Американският закон за здравеопазването , 23 март 2017 г.
> Конгресна бюджетна служба, HR1628, Американски здравен закон , 24 май 2017 г.
> Зала М; и "Багли Н", които имат смисъл на здравето на "невидимото споделяне на риска", 12 април 2017 г.
> Камарата на представителите в САЩ, Комитет по правилата, Резюме на правилото на Byrd.