Когато здравното осигуряване откаже да покрие ER посещение
Ако току-що сте срязали пръста си на масата, е съвсем ясно, че спешното отделение трябва да бъде следващата ви спирка. Но не всички извънредни ситуации са толкова ясни.
Спешните отделения са най-скъпите места за медицинско лечение, така че за неаварийни ситуации застрахователите искат членовете им да използват други места с по-ниски разходи, включително спешни центрове за грижи или кабинети на доставчиците на първична помощ.
Когато пациентите използват съоръжения, които не са на ЕЗ, това е по-малко скъпо за застрахователя, което се изразява в по-ниски общи разходи за здравеопазване и по-ниски застрахователни премии - за всички. Но в случай на застрашаваща живота или крайниците ситуация, спешното отделение вероятно ще бъде единственото място, което е подходящо оборудвано, за да се справи с определени ситуации.
И загадката е, че повечето хора не са обучени в спешна медицина, така че, ако се съмнявате в сериозността на медицинската ситуация, грешката от страна на предпазливостта (т.е. отиване в спешното отделение) обикновено изглежда като най-благоразумно решение.
Химнът създава противоречия с новите правила на ER
В по-голямата си част застрахователите плащат за тези пътувания до спешното отделение. Но химнът е предизвикал противоречия с нови правила в Грузия, Индиана, Мисури и Кентъки (в сила от 1 юли 2017 г.), които пренасочват разходите за посещения на пациента при пациентите, ако преразглеждане на твърдението установи, че ситуацията не е спешна след всичко.
Профилактиран от Vox пациент отиде в спешното отделение в Кентъки с изтощителна коремна болка и треска. Майка й, бивша медицинска сестра, я е посъветвала да отиде в спешното отделение, тъй като симптомите й са били свързани с апендицит , което се счита за спешна медицинска помощ. Но се оказа, че вместо това има овариални кисти, нещо, което е било очертано само след като в ЕЗ беше предоставена медицинска помощ.
Химнът й изпрати сметка за повече от 12 000 долара, заявявайки, че нейното искане е било отказано, защото тя е използвала спешното отделение за неспециализирани грижи. Пациентът привлече вниманието, като отбеляза, че няма начин да знае, че болката й не е спешно, докато лекарите не го диагностицират. В края на краищата, след второто си обжалване (и след като пациентът обсъждаше историята й с Вокс), Химн плати сметката.
ЕП сметките често причиняват главоболие
Новите правила на Химн вероятно засягат много други пациенти в тези четири държави. Но изненадващи медицински сметки, предизвикани от пътуване до ЕЗ, не са нови.
Някои държави имат подобни правила за Medicaid enrollees, с по-високи комаси за неварианово използване на спешното отделение (въпреки че в съответствие с правилата на Medicaid, кофайсите са все още номинални в сравнение с разходите за грижите, осигурени в ER).
И хората, които по невнимание се намират в ЕЗ, който е извън мрежата на застрахователния им план, могат да получат значителни медицински сметки, независимо от факта, че ACA изисква планове за здраве, които не са внушени, да покрият извънредна спешна помощ извън мрежата, мрежа.
Тези искове отдавна са подложени на проверка, като застрахователите проверяват двойно, за да гарантират, че грижите всъщност са извънредно положение, преди да платят сметките за ER извън мрежата.
И дори ако застрахователят изплати искането, сякаш е в мрежата, ER извън мрежата не е задължен да приеме плащането на застрахователя като плащане в пълен размер, тъй като ER няма договор с застрахователя и може да балансира сметнете пациента за частта от сметката, останала след като застрахователят плаща. Ако става дума за съоръжение в мрежа, ЕР ще трябва да отпише част от сметката, съгласно условията на договора с застрахователя. Но няма такова изискване за съоръжения извън мрежата.
Естеството на спешните грижи затруднява пациентите да преминат през застрахователни обръчи, които в противен случай биха били сравнително ясни.
В неаварийни ситуации хората обикновено се обаждат на застрахователната си компания, за да попитат за предварително разрешение или да се консултират с лекар или медицинска сестра, за да видят какво се препоръчва. Но в извънредна ситуация - или това, което изглежда, е извънредно положение, от гледна точка на пациента - тези неща могат да бъдат пренебрегнати.
И в по-голямата си част това е начинът, по който трябва да бъде. Ако вашият съпруг има инсулт, не би трябвало да се притеснявате да се обадите на застрахователната компания - трябва да се обадите на 911 или да се свържете с ЕЗ възможно най-бързо.
Но когато потребителите чуят истории за застрахователите, които отричат сметките за ИА, защото застрахователят по-късно счита, че ситуацията не е извънредна ситуация, разбира се, това е тревожно. Пациентът в статията "Vox" отбеляза, че след опита, който е имала с нейния законопроект за забранени заболявания и химнът, че ще се откаже, в бъдеще ще "отиде в първичната помощ и ще трябва да я принуди да отиде на линейка до спешното отделение. "
Разберете вашата политика - преди да е извънредна ситуация
Колкото повече знаете за начина, по който работи вашият здравноосигурителен план, толкова по-добре подготвени ще бъдете за ситуации, когато накрая трябва да използвате покритието си. Така че, първата стъпка е внимателно да прочетете и разберете вашата политика. Хората са склонни да го залепят в чекмедже и да забравят за него, докато не се наложи да го използват, но няма време за това при извънредна ситуация. Така че, във време, когато не сте изправени пред непосредствена нужда от здравеопазване, седнайте с правилата си и се уверете, че разбирате:
- Отделяемите и извън джобните разходи по плана Ви и всички копейки, които се отнасят за посещенията в ЕГ (имайте предвид, че някои правила ще се отменят от кофата, ако в крайна сметка бъдете допуснати до болницата чрез ER, а таксите ще се прилагат за вашите приспадаеми - това са видовете неща, които ще искате да разберете преди време, така че обадете се на вашата застрахователна компания и задайте въпроси, ако не сте сигурни как работи вашият план).
- Дали вашият план покрива грижите извън мрежата и ако е така, дали има таван за разходите Ви за грижи извън мрежата. Освен това, ако има повече от един ER в района ви, ще искате да определите кои от тях са в мрежата на вашия план и кои не са, тъй като това не е нещо, за което искате да се тревожите в извънредна ситуация.
- Дали вашият план има правило, което би довело до отказ за иск за непреднамерено използване на ER. Ако е така, запознайте се с определението на застрахователя за извънредна ситуация. Ако указанията не изглеждат ясни, обадете се на застрахователя си, за да обсъдите това с тях, за да можете да разберете какво се очаква от вас по отношение на типа съоръжение, което трябва да използвате в различни ситуации (Химн очерта насоките в писмото, което са изпратили до членовете през 2017 г., когато влезе в сила новите им правила в Грузия, Индиана, Мисури и Кентъки).
- Какви са изискванията на застрахователя ви по отношение на предварително разрешение за последващи медицински процедури, които произтичат от посещение в ИА.
Какво трябва да направите, ако получите неочакван законопроект за ER?
Ако получите по-голяма от очакваната сметка след посещение в ЕГ, обърнете се към застрахователя си и се уверете, че разбирате всичко за сметката. Дали това е сметката за баланс от извънреден ER? Или това е отказ за иск, защото застрахователят ви сметна, че ситуацията ви не е спешна? Първият е по-често срещан, но за съжаление и това е ситуация, при която пациентът има по-малко средства за решаване.
Ако сте получили сметка за салдо от ER извън мрежата (т.е. вашият застраховател е платил част от вземането, но ER Ви плаща за останалата част от него и не е отписвал таксите, защото те нямате договор с застрахователя си), има няколко неща, които ще искате да направите:
- Обърнете се към застрахователния отдел на държавата си, за да проверите дали в държавата ви съществуват закони или разпоредби за защита на потребителите, които да адресират таксуването по балансиране при извънредни ситуации. Няма федерална регулация, която да не позволява таксуване на баланса от доставчици извън мрежата, но някои държави са се занимавали с проблема .
- Ако няма нищо, което държавата ви може да направи, директно се свържете с директора на мрежата извън мрежата и вижте дали те ще договорят с вас. Те може да са склонни да приемат по-малка сума като плащане в пълен размер.
Ако сте получили известие, че молбата ви е била отхвърлена, тъй като застрахователят ви е установил, че ситуацията не е била спешна (и смятате, че това наистина е спешна ситуация или най-малкото, в която разумен човек би я разгледал спешно) имате по-голяма свобода на действие по отношение на процеса на обжалване:
- Ако Вашият план не е влязъл в сила, ACA ви гарантира правото на вътрешен процес на обжалване и ако застрахователят все още отхвърля искането Ви, вие също имате достъп до външен преглед от независима трета страна (тук е обобщено как се обжалват жалбите процес работи).
- Можете да започнете, като започнете вътрешния процес на обжалване с вашия застраховател, а също и като се свържете с застрахователния отдел на държавата си, за да видите дали те имат някакви насоки за вас.
- Проследявайте какво се случва по време на процеса на обжалване, включително имената на хората, с които говорите, и всички съобщения, които получавате от застрахователя. Също така ще искате да задържите болницата, тъй като може да се наложи да предоставите допълнителна информация на застрахователната компания, за да докажете, че вашата ситуация е основание за пътуване до ЕЗ.
- Ако вътрешните и външните обжалвания са неуспешни, ще искате да обърнете внимание на ситуацията в болницата. Те може да са склонни да намалят сметката си или да установят управляем план за плащане.
Противоречия около изненада ER сметки
Новината за новите насоки на ЕНМГ в Грузия, Индиана, Мисури и Кентъки бе посрещната с оплакване от пациенти и защитници на потребителите. Американският колеж по спешна медицина се отдръпна с видеоклип, създаден, за да подчертае недостатъците в системата, която по същество налага на пациентите да разберат какво е и не е спешно, когато някои ситуации просто не могат да бъдат оценени без тестове.
Химн е казал, че подходът им се основава на езика, който вече е в договорите им, и че стандартът "благоразумен лейдисън" винаги е бил използван, но сега се прилага (т.е. ако "предпазлив лейдисън" го счита за извънредна ситуация това е спешен случай). Ясно е обаче, че това е спорен ход. Пациентите, доставчиците на медицински услуги и защитниците на потребителите се притесняват, че практиката може да се разпространи до повече застрахователи, оставяйки пациентите с нерешителност (в много неадекватно време) дали да потърсят грижи в НЗ, което би довело до потенциално по-лоши резултати за здравето. Но Химн, а може би и други застрахователи, които трябва да последват, се фокусира върху преодоляването на разходите за здравеопазване - задача, за която почти всички се съгласяват, че е необходимо, но малко хора се съгласяват как да постигнат.
И въпреки че отказът за вземане на решение за ретроактивно определено непредвидено спешно използване на лекарствения продукт предизвиква объркване и загриженост, проблемът с изненадващи медицински сметки след посещение в ЕР е продължаващ проблем, който далеч надминава новата политика на Хим. В някои случаи отделните държави работят за решаването на проблема, но това е проблем в много области на страната.
Въпреки че решенията изглеждат очевидни, когато се разглеждат от гледна точка на пациент или адвокат на потребителите, това е предизвикателство да се включат всички заинтересовани страни. Засега потребителите трябва да разберат колкото е възможно повече за начина, по който функционират тяхното покритие и какви са техните привлекателни права, ако се окажат с неочакван законопроект след посещение в НС.
> Източници:
> Американски колеж по спешна медицинска помощ. Спешните лекари разкриват вредната здравна политика на химна в Химлер с новото видео. 17 януари 2018 г.
> Центрове за медицински и медицински услуги. Вътрешни декларации за обжалване и обжалване и външен преглед на процеса. 12 април 2017 г.
> Национална асоциация на комисарите по застраховането, карта: държави и юрисдикции.
> Политц, Карън. Кайзер Фондация за семейства. Изненадващи медицински сметки. 17 март 2016 г.