Разбиране на причините за отказ от здравно застраховане
Когато Вашият лекар препоръча тест, лекарство или процедура и здравната Ви застраховка няма да плати за това, може да бъде плашеща. Ако има алтернативен тест, лекарство или процедура, които ще работят и вашият здравен план ще покрие, тогава тази ситуация е просто дразнещо неудобство. Но ако тестът, лекарството или процедурата са единственото , което ще работи, ситуацията може да бъде животозастрашаваща.
Когато това искане или отказ от предварителна оторизация се случи с вас, е обичайно да се ядосвате и искате да се борите с отричането. Преди да изразходвате енергията си в тази битка, първо се уверете, че знаете точно какво се е случило и защо вашият здравен план няма да плати.
Докато разследвате причината за отказ или отказ на молбата за предварително разрешение, ще получите ценна информация относно стандартите за лечение на конкретния медицински проблем, както и начина, по който вашата здравноосигурителна компания "мисли". по-компетентен воин, ако стане необходимо борба с вашата здравноосигурителна компания.
Причини Вашето здравно осигуряване няма да плати за грижите, които Вашият доктор казва, че имате нужда
1. Това, от което се нуждаете, не е покрита полза от Вашия здравен план.
Когато вашият здравен план отхвърли вашето искане или откаже молбата ви за предварително разрешение поради тази причина, всъщност се казва, че вашите правила не обхващат този тест, лечение или лекарство, независимо от обстоятелствата.
Вашият застраховател трябва да знае точно какви ползи предоставя вашата политика и какво не е покрито, но понякога застрахователят ви е погрешен . Проверете внимателно правилата си. Ако вашата здравна осигуровка е чрез вашата работа, проверете в службата за възнаграждения на служителите си, за да видите дали действително имате покритие за услугата, която вашата здравно осигуряване каже, че не е покрита.
В Съединените щати малките групи и индивидуалните здравни планове сега трябва да покриват съществените ползи за здравето, но плановете на големи работодатели и плановете за внушения не трябва да осигуряват същото покритие.
Ако смятате, че сте били отказани ползите от покритието, което вашите правила твърдят, че всъщност имате, следвайте процедурата по обжалване, която описва брошурата на здравната ви програма. Също така, потърсете помощта на вашия офис за възнаграждения за наети лица, ако вашето покритие е базирано на работа, или застрахователния комисар на вашата държава, ако вашата застраховка не е на база работа.
2. Имате грижа от доставчик извън мрежата, когато покритието на здравния Ви план е ограничено до доставчиците в мрежата.
Ако имате HMO или EPO , с много малко изключения, вашето покритие е ограничено до доставчиците в мрежата , с които вашият здравен план има договор. Вашето здравно осигуряване няма да плати, ако използвате доставчик извън мрежата.
Ако поискате предварителна оторизация и заявката ви за предварителна оторизация е отхвърлена поради избрания от вас доставчик, можете просто да изпратите отново заявката чрез доставчик в мрежата, вместо доставчик извън мрежата.
Ако обаче вече сте получили грижата и вашият здравен план няма да плати вашата претенция, защото сте излезли извън мрежата, ще имате по-трудна борба на ръцете си.
Може да бъдете успешни, ако можете да покажете, че никакви доставчици в мрежата не са в състояние да предоставят тази конкретна услуга, така че трябва да излезете извън мрежата. Може да се окажете успешни, ако можете да покажете, че това е извънредна ситуация и сте отишли до най-близкия доставчик, способен да ви предостави нужната грижа.
3. Вашият здравен план не смята, че тестът, лечението или наркотиците са медицински необходими.
Ако молбата Ви за искане или искането за предварително разрешение получи отказ от медицинска необходимост, това звучи, сякаш вашата здравна осигуровка няма да плати, защото смята, че наистина не се нуждаете от грижата, препоръчана от Вашия лекар. Това може би е това, което вашият здравен план всъщност казва, но може и да не е така.
Има някои причини за отричане на медицинска необходимост, което всъщност не означава, че здравният Ви план смята, че грижата е ненужна. За да разберете точно какво точно означава вашата медицинска необходимост от отричане, ще трябва да направите някои копаене. Добрата новина е, че това копаене може да ви покаже пътя към одобрението на искането за предварително упълномощаване или плащането на вашата иск, ако току-що изгладите подхода си.
Научете повече в "Защо здравето ми не казва, че грижата, от която се нуждая, не е необходима?"
4. Вашият здравен план не ви признава като възползващ се член и други разбърквания.
Този тип сценарий е по-често срещан от повечето хора. В днешната сложна система за здравеопазване информацията за вашето покритие трябва да се подава правилно от Вашия работодател, застрахователен брокер или здравноосигурителна борса към Вашия здравен план. Ако има някакъв бъг или закъснение навсякъде по пътя, може да изглежда, че нямате здравна осигуровка, въпреки че действително го правите.
По същия начин, за здравните застрахователи е обичайно да възлагат на медицинска компания да вземе решение дали тестът, лечението или наркотикът ви ще бъдат покрити. В този случай информацията за вашето покритие трябва да протича правилно от вашия здравен план до изпълнителя на медицинското управление. Също така, информацията за вашето медицинско състояние трябва да се появи правилно от кабинета на Вашия лекар до здравния план или неговия изпълнител на медицинско управление. Всяка грешка в потока на тази информация може да доведе до отказ или отказ на искане за предварително разрешение.
Добрата новина е, че тези откази или отказите за предварително разрешение могат да бъдат сравнително лесни за преобръщане, след като разберете точно какъв е проблемът. За повече информация вижте " Колко глупави смеси предизвикват отказ от здравно осигуряване ".
5. Вашият престой в болница неправилно е класифициран като стационарно наблюдение.
Ако Medicare или вашият здравен план откаже да платите за престой в болница, причината може да е свързана с несъгласие относно правилното състояние на вашата хоспитализация, а не с несъгласие относно това, дали действително се нуждаете от грижи. Когато пациентите са поставени в болницата, те получават статус на наблюдение или стационарно състояние според сложен набор от правила и насоки.
Обичайно е болницата и лекуващият ви лекар да вярват, че трябва да бъдете допуснати в стационара, докато Medicare или вашият здравен план смятат, че трябва да сте били хоспитализирани в статус на наблюдение. Ето улов: ако сте допуснати до грешно състояние, вашият здравен план или Medicare може да откаже да плати за цялото допускане, въпреки че застрахователят ви е съгласен, че се нуждаете от грижата, която болницата е предоставила. Това е нещо като технически неудобство.
Научете повече за това наблюдение срещу проблема със стационарното състояние в " Hospitalized in Status Observation? Ще платите повече . "
Кога трябва да използвате медицински адвокат за таксуване?
Да, има рационализиране на здравните грижи в Съединените щати
7 грешки, които трябва да се избягват при използване на здравно осигуряване