Как работят насоките за наблюдение
Здравните застрахователни компании, Medicare и болниците винаги търсят начини да пестят пари. Ако ви присвоим статус на наблюдение, като използвате насоки за наблюдение, те ще ви спестят пари, но в крайна сметка ще ви струва повече.
Когато сте поставени в болницата, знанието дали сте приети като стационар или поставено в състояние на наблюдение е важно за вас финансово.
Ето защо е важно и какво да правите.
Какво представлява състоянието на наблюдението?
Когато сте поставени в болницата, получавате статус на стационар или наблюдение. Назначен сте на стационарен статус, ако имате сериозни проблеми, изискващи високо техническа и квалифицирана грижа.
На вас е определен статус на наблюдение, ако не сте достатъчно болен, за да се нуждаете от прием на болнично лечение, но сте прекалено болни, за да получите грижи в лекаря си. Или може да ви бъде назначен статус на наблюдение, когато лекарите не са сигурни точно колко сте болни. Те могат да ви наблюдават в болницата и да ви направят стационар, ако станете по-болни, или да се върнете вкъщи, ако получите по-добре.
Как да разбера дали съм получил статус на наблюдение или стационарно състояние?
Тъй като пациентите с наблюдение са вид амбулаторна, някои болници имат специална зона за наблюдение или крило на болницата за наблюдението на пациентите. Но много болници слагат пациентите си за наблюдение в същите стаи като стационарните.
Това ви затруднява да разберете дали сте стационар или наблюдател. Не може да приемете, че просто защото сте в обикновена болнична стая или в легло в болница, а не в каруца, сте стационар.
Нито пък можете да предположите, че откакто сте били в болницата за няколко дни сте стационар.
Въпреки че наблюдението е предназначено за кратки периоди от време, това не винаги е така.
Единственият начин да разберете е да попитате .
Как е възложено моето наблюдение или стационарно състояние?
Болниците и лекарите не само ви приписват на един или друг статут, защото се чувстват като него, защото един статус изглежда по-добър, или защото искате да бъдете назначени на определен статут. Вместо това съществуват национални насоки, публикувани в наръчника за политиката за ползите от Medicare, за да се определи кой е назначен за стационарен статус и кой е назначен за наблюдение.
Тези насоки са неясни, но все пак сложни и могат да се променят всяка година, така че повечето болници и застрахователни компании използват услуга, която публикува критерии, които да им помогнат да прилагат насоките за всеки пациент. Две от най-популярните услуги са McKesson's InterQual Criteria и Milliman Care Guidelines.
Тези насоки за настаняване и наблюдение обикновено се отнасят до два различни типа критерии. Първият критерий е тежестта на Вашето заболяване: достатъчно ли сте достатъчно болен, за да имате нужда от болнично допускане?
Вторият критерий е интензивността на услугите, които изискват: е лечението, от което се нуждаете, достатъчно интензивно или достатъчно трудно, че болницата е единственото място, където може безопасно да получите това лечение?
Всяка точка от критериите има цял набор от много специфични точки за оценка, които могат да включват неща като резултати от кръвни тестове , рентгенови находки , физически изпитания и видовете лечения, които сте Ви предписали.
Когато сте поставени в болницата, ръководителят на болницата или медицинската сестра за оценка на употребата ще прецени вашия случай, сравнявайки откритията на Вашия лекар, диагнозата, резултатите от вашите изследвания и проучвания и предписаното от Вас лечение според указанията. След това той или тя ще използва тези указания, за да помогне на Вашия лекар да Ви назначи или в състояние на наблюдение, или в стационарно състояние.
Защо трябва да имам статус на наблюдение или стационарно състояние?
Ако сте стационар, но Medicare или вашата здравноосигурителна компания реши, че трябва да сте назначили статус на наблюдение, тя може да откаже да плати за целия болничен престой в болницата.
Вероятно няма да откриете това, докато болницата не подаде заявлението и не бъде отказана от застрахователната компания седмици или дори месеци след вашето хоспитализиране.
Всъщност, центровете за медицински и медицински услуги сключват договори с фирми, за да търсят досиета за болнични прегледи на пациентите на Medicare, в опит да намерят прием в болница, които биха могли да бъдат обработвани в статус на наблюдение. Това се случва месеци или дори години след факта. След това Medicare отнема всички пари, които е платил в болницата за това признание.
Болниците се опитват да следват стриктно насоките, тъй като това е най-лесният и най-универсално приет начин да оправдае причините, поради които ви е определил този конкретен статут. Например, ако вашата здравноосигурителна компания или Medicare отхвърли искането Ви, защото определи, че трябва да сте били в състояние на наблюдение, а не в стационарно състояние, болницата ще се бори с това отрицание, като покаже, че сте изпълнили указанията на InterQual или Milliman за статута, , Ако болницата не спазва стриктно насоките, тя рискува отказ на искане.
Но ако сте причислени към статус на наблюдение, а не към стационарно състояние, въпреки че е по-малко вероятно застрахователят да отрече цялата Ви претенция, все пак може да получите финансов удар. Обикновено вашият дял от разходите за амбулаторни услуги е по-голям от вашия дял от разходите за прием в болница.
Тъй като наблюдението на пациентите е вид амбулаторно лечение, техните сметки се покриват от част Б на Medicare , или част от услугите за извънболнична помощ от тяхната здравна застраховка, а не от частта Medicare Part A или от хоспитализацията на тяхната здравна застраховка. Извънболничното покритие може да има по-високи проценти на коо спестявания , отколкото покритието в болнично заведение (това важи особено, ако сте на Medicare, тъй като част Б има съзастраховка без капачка на джоба, освен ако нямате Medigap план или Medicare Advantage ). Така че, в крайна сметка може да плащате по-голяма част от сметката за услуги за наблюдение, отколкото бихте платили за болнични услуги.
Ако сте на Medicare, състоянието на наблюдението също ще ви струва повече, ако трябва да отидете в дом за възрастни за рехабилитация след престоя ви в болницата. Medicare обикновено плаща за услуги като физиотерапия в дом за възрастни хора за кратък период от време. Но вие се квалифицирате само за тази полза, ако сте стационар в продължение на три дни. Ако сте в състояние на наблюдение в продължение на три дни, няма да се квалифицирате.
Това означава, че ще трябва да платите цялата сметка за дома за старчески дом и неговите услуги за рехабилитация сами. Можете да очаквате тази сметка да бъде няколко хиляди долара.
Правило за два полуновни
През 2013 г. Центровете за медикаменти и медицински услуги (CMS) издадоха указания, наречени "правило за два полунощ", което помага да се определи кои пациенти трябва да бъдат допуснати като стационарни пациенти и да бъдат обхванати от част А (хоспитализация), вместо от част Б (амбулаторно ). Правилото гласи, че ако приемащият лекар очаква, че пациентът ще трябва да бъде в болницата за период от време, който обхваща най-малко две нощувки, грижата ще бъде подлежаща на плащане съгласно Medicare Част А.
През 2015 г. CMS актуализира правилото за два полунощ, за да осигури по-голяма гъвкавост за определянето на всеки отделен случай. Новите указания все още изискват болничен престой, който обхваща най-малко две нощи преди да се приложи Medicare Part A, но те също така оставят малко място за манипулиране на лекаря. Ако лекарят вярва, че лечението на пациента гарантира прием на болнично лечение, дори когато болничното пребиваване се очаква да има продължителност по-малко от две нощувки, лекарят все още може да избере да приеме пациента като стационар.
Трябва ли да се борим за стационарно състояние или да се уреждам за статус на наблюдение?
Въпреки че е разочароващо, не става въпрос за уреждане на статуса на наблюдение или за борба със стационарното състояние, тъй като става дума за това да сте сигурни, че сте в правилното състояние и да разберете какво означава това за вашия бюджет.
Налагането на пренасочване към статус на болнично лечение, когато всъщност отговаряте на критериите за наблюдение, може да ви струва, че може да ви спести парите, ако разходите за коостериране са по-високи за извънболничната помощ (статус на наблюдение) и определено е изгодно да бъдете настанени в болнична помощ ако сте на Medicare и след това ще се нуждаете от грижи в квалифицирано медицинско отделение. Но не забравяйте, че вашата здравноосигурителна компания може да откаже да плати сметката на болницата, ако тя определи, че сте били неправилно назначени на стационарен статус. Нито вие, нито болницата вероятно ще успеете да се борите срещу това отричане на иск, тъй като не отговаряте на указанията за стационарно състояние.
Това каза, че е разумно да попитате какви конкретни указания са били използвани, за да решите, че трябва да сте в състояние на наблюдение, а не в стационарно състояние. Можете също да попитате какви видове лечение, резултати от тестове или симптоми биха Ви квалифицирали за стационарно състояние със същата диагноза. Освен това, помислете дали да поискате да говорите с някой от службата за таксуване, който може да прецени разходите Ви за джоба, независимо дали сте в стадий на наблюдение или в стационар.
Ако сте прекалено болни, за да направите това сами, можете да дадете разрешение да имате доверен член на семейството, приятел или адвокат на пациент да зададе тези въпроси за вас и да проследи отговорите.
Източници:
Центрове за медикаменти и медицински услуги, Файл: Две полунощни правила, 10-30-2015.