Как да разчетете обясненията за ползите
Какво е обяснение на ползите?
Обяснение на обезщетенията (EOB) е формуляр или документ, който може да ви бъде изпратен от вашата застрахователна компания няколко седмици или месеци, след като сте имали здравно обслужване, което е било платено от застрахователната компания (или след подаване на иск, дори ако пълната цена е била приложена към вашия приспадаем и считана за ваша отговорност).
Трябва да получите EOB, ако имате частно здравно осигуряване, здравен план от вашия работодател или Medicare.
Съвет от д-р Майк: Ако сте член на организация за поддържане на здравето (HMO), която плаща на Вашия лекар чрез капитулация (определена сума пари всеки месец, за да се грижи за Вас), може да не получите EOB, защото Вашият лекар е а не фактуриране на застрахователната компания. Този вид споразумение не е обичайно.
Вашият ЕБО ви предоставя информация за това, как застрахователна претенция от здравен доставчик (като лекар или болница) е била платена от ваше име.
Каква информация има в моите обяснения за ползите?
Вашият EOB има много полезна информация, която може да ви помогне да проследите разходите си за здравеопазване и да послужите като напомняне за медицинските услуги, които сте получили през последните няколко години.
Типичният EOB има следната информация:
- Пациент: името на лицето, което е получило услугата. Това може да сте вие или един от вашите зависими лица.
- Застрахователен идентификационен номер: идентификационният номер, който ви е даден от вашата застрахователна компания. Това трябва да съответства на номера на вашата застрахователна карта.
- Номер на искането: Номерът, който идентифицира или се позовава на претенцията, която вие или вашият доставчик на здравни грижи сте предоставили на застрахователната компания. Заедно с вашия застрахователен идентификационен номер, ще имате нужда от този номер, ако имате някакви въпроси относно вашия здравен план.
- Доставчик: Името на доставчика, който е извършил услугите за вас или за вашите зависими. Това може да е името на лекар, лаборатория, болница или други доставчици на здравни услуги.
- Тип услуга: Код и кратко описание на свързаната със здравето услуга, която сте получили от доставчика.
- Дата на сервиза: началните и крайните дати на свързаната със здравето услуга, която сте получили от доставчика. Ако искането е за посещение на лекар, началните и крайните дати ще бъдат едни и същи.
- Такса (наричана още Таксувани такси): Сумата, която доставчикът е таксувал вашата застрахователна компания за услугата.
- Не покрита Сума: Сумата, която вашата застрахователна компания не е платила на вашия доставчик. До тази сума може да видите код, който посочва причината, поради която лекарът не е платил определена сума. Описанието на тези кодове обикновено се намира в долната част на EOB, на гърба на вашия EOB или в бележка, прикрепена към вашия EOB. Застрахователите обикновено преговарят с лекарите за размера на плащанията, така че сумата, която завършва да бъде платена (включително частта, платена от застрахователя и пациента), обикновено е по-малка от размера на сметките на доставчика. Разликата е посочена по някакъв начин в ЕБО, независимо дали сумата не е покрита, или общата сума, която е по-ниска от таксата.
- Общо разходи за пациента: Размерът на парите, които дължите, като своя дял от сметката. Тази сума зависи от недостатъчните джобни нужди на Вашия здравен план, като например годишен приспадаем данък, корабоплавателни средства и съзастраховане. Също така може да сте получили услуга, която не е покрита от Вашия здравен план, в който случай сте отговорни за изплащането на цялата сума.
Допълнителната информация може да включва размера на действително извършеното плащане към Вашия доставчик и каква част от годишния Ви сумиран и изчерпаем максимум са били изпълнени.
В зависимост от EOB на вашата застрахователна компания, реда на информацията може да се различава.
Пример за EOB:
Франк Ф.
е 67-годишен мъж с диабет тип 2 и високо кръвно налягане. Той е записан в плана на Medicare Advantage и вижда своя лекар на всеки три месеца за проследяване на диабета му. Шест седмици след последното му посещение Франк получи EOB със следната информация:
- Пациент: Франк Ф.
- Застрахован идентификационен номер: 82921-804042125-00 - идентификационен номер на плана на Medicare Advantage на Франк
- Номер на искане: 64611989 - номерът, определен за това искане от плана на Medicare Advantage на Франк
- Доставчик: Д-р Дейвид Т. - името на лекаря на началната помощ на Франк
- Тип услуга: Посещение в офиса
- Дата на сервиране : 11/21/09 - денят, в който Франк е на посещение в офиса с д-р Дейвид Т.
- Такса: 135,00 щ.д. - сумата, която д-р Дейвид Т. е платил за плана на Medicare Advantage на Франк
- Не покрита сума: 70,00 щ.д. - размерът на сметката на д-р Дейвид Т, че планът на Франк няма да плати. Кодът до това е бил 264, който е описан на гърба на Франк EOB като "Over What Medicare Позволява"
- Обща цена на пациента: 15,00 лв. - Посещение на Франк в офиса
- Сума, платена на доставчика: 50,00 щ.д. - размерът на средствата, изпратени от Франк на Medicare Advantage Plan до д-р Дейвид Т.
Някои математика: Д-р Дейвид Т. има право на $ 65 (таксата му от $ 135 минус сумата, която не е покрита от $ 70.00 = $ 65.00). Той получава $ 15.00 от Франк и $ 50.00 от Medicare.
Защо вашето разяснение за ползите е важно?
Медицинските офиси, болниците и медицинските компании понякога правят грешки при фактурирането. Такива грешки могат да имат досадни и потенциално сериозни, дългосрочни финансови последици.
Вашият EOB е прозорец в медицинската история на фактурирането. Прегледайте внимателно, за да сте сигурни, че действително сте получили таксуваната услуга, сумата, която е получил Вашият лекар и вашият дял, и че диагнозата и процедурата са правилно изброени и кодирани.
За да научите повече за това, защо Вашият EOB е важен и как да намерите и избегнете грешките на EOB, прочетете:
За да научите как лекарите, болниците и застрахователните компании използват кодове по EOBs и заявления, прочетете:
Съвет от д-р Майк: Вашият EOB трябва да има телефонен номер за обслужване на клиенти. Не се колебайте да се обадите на този номер, ако имате някакви въпроси или притеснения относно информацията в EOB.