Грешките при кодирането могат да ви струват пари
Кодовете за застраховка се използват от Вашия здравен план, за да вземат решения колко да плащате на Вашия лекар и други доставчици на здравни услуги. Обикновено ще видите тези кодове на обяснението за ползите и медицинските сметки.
Обяснение на ползите (EOB) е формуляр или документ, който може да ви бъде изпратен от вашата застрахователна компания няколко седмици или месеци, след като сте имали здравно обслужване , плащано от застрахователната компания.
Вашият EOB е прозорец в медицинската история на фактурирането. Прегледайте внимателно, за да сте сигурни, че действително сте получили таксуваната услуга, сумата, която е получил Вашият лекар и вашият дял, и че диагнозата и процедурата са правилно изброени и кодирани.
Значение на застрахователните кодове
EOBs, формуляри за застрахователни искове и медицински сметки от вашия лекар или болница може да са трудни за разбиране поради използването на кодове за описание на извършените услуги и диагнозата. Тези кодове често се използват вместо обикновен английски и може да ви бъде полезно да научите за тези кодове, особено ако имате един или повече хронични здравословни проблеми.
Например, милиони американци имат диабет тип 2 заедно с високо кръвно налягане и висок холестерол. Тази група хора вероятно ще има повече здравни услуги, отколкото средният американец и следователно ще трябва да преразгледа повече EOBs и медицински сметки.
Кодиращи системи
Плановете за здраве, медицинските компании за фактуриране и доставчиците на здравни услуги използват три различни кодиращи системи. Тези кодекси бяха разработени, за да се гарантира, че здравната застрахователна компания има последователен и надежден начин да обработва исканията на доставчиците на здравни услуги и да плаща за здравни услуги.
Текуща процедурна терминология
Текущите кодове за процедурна терминология (CPT) се използват от лекарите, за да опишат услугите, които предоставят. Вашият лекар няма да Ви плати Вашия лекар, освен ако в формуляра за рекламация не е посочен код на КПИ.
CPT кодовете се разработват и актуализират от Американската медицинска асоциация (AMA). За съжаление AMA не предоставя свободен достъп до CPT кодовете. Медицинските каси, които използват кодовете, трябва да закупят кодове за книги или онлайн достъп до кодовете от AMA.
Сайтът AMA ви позволява да търсите код или име на процедура. Организацията обаче ви ограничава до не повече от 5 търсения на ден (трябва да създадете профил и да влезете, за да можете да използвате функцията за търсене). Също така, Вашият лекар може да има лист (наречен формуляр за среща или "superbill"), който изброява най-често използваните в кабинета си CPT и диагностични кодове. Кабинетът на Вашия лекар може да споделя този формуляр с вас.
Някои примери за CPT кодове са:
- 99201 - офис или друго извънболнично посещение за оценка и управление на нов пациент
- 93000 - електрокардиограма
- 36415 - събиране на венозна кръв чрез венепунктура (изтегляне на кръв)
Система за кодиране на обща процедура за здравни грижи
Системата за кодиране на обща процедура за здравни грижи (HCPCS) е кодиращата система, използвана от Medicare.
Кодове на HCPCS от ниво I са същите като кодовете на CPT от Американската медицинска асоциация.
Medicare също поддържа набор от кодове, известни като HCPCS Level II. Тези кодове се използват за идентифициране на продукти, доставки и услуги, които не са включени в CPT кодовете, като например услуги за бърза помощ и трайно медицинско оборудване (инвалидни колички и болнични легла), протези, ортези и консумативи, използвани извън офиса на Вашия лекар.
Някои примери за кодове за ниво II HCPCS са:
- L4386 - шивачка за ходене
- E0605 - изпарител
- E0455 - палатка с кислород
Центровете за медицински и медицински услуги поддържат уебсайт, на който актуална информация за кодовете на HCPCS е на разположение на обществеността.
Международна класификация на болестите
Третата система за кодиране е Международната класификация на болестите или кодовете на ICD. Тези кодове, разработени от Световната здравна организация (СЗО), идентифицират вашето здравословно състояние или диагноза. Кодовете на ICD често се използват в комбинация с CPT кодовете, за да се уверите, че вашето здравословно състояние и услугите, които сте получили, съвпадат.
Например, ако диагнозата ви е бронхит и вашият лекар е наредил рентгеново изследване на глезена, вероятно е рентгеновото изображение да не се плаща, защото не е свързано с бронхит. Въпреки това, рентгеновите снимки на гръдния кош са подходящи и ще бъдат възстановени.
Някои примери за кодекси на МКБ-10 са:
- E66.0 - затлъстяване, дължащо се на излишните калории
- F32.0 - лека депресия
- S93.4 - изкълчен глезен
Пълният списък от диагностични кодове (известни като ICD-10) е достъпен за изтегляне от уебсайта на CMS, а ICD10data.com прави съвсем лесно търсене на различни кодове.
През 2015 г. САЩ преминаха от ICD-9 към кодекси ICD-10, но останалите съвременни системи за здравеопазване в света са въвели ICD-10 много години по-рано. CPT кодовете продължават да се използват заедно с кодовете на ICD-10 (и двете се отнасят до медицински твърдения), тъй като CPT кодовете са за фактуриране, докато кодовете на ICD-10 са за документиране на диагнози.
Кодиране на грешки
Използването на трите кодиращи системи може да затрудни практикуващия лекар и заетия болничен персонал и е лесно да се разбере защо се случват грешки при кодирането. Тъй като вашият здравен план използва кодовете, за да взема решения за това колко да плащате на вашия лекар и други доставчици на здравни услуги, грешките могат да ви струват пари.
Неправилният код може да ви обозначи със състояние, свързано със здравето, което не сте имали (все още има опасения, че съществуващите условия отново могат да се превърнат в пречка за получаване на здравно покритие в рамките на усилията за реформиране на здравните грижи на ГОР), да причинят прекалено плащане на Вашия лекар и потенциално да увеличите разходите си извън джоба си , или вашият здравен план може да отхвърли вашето искане и да не плати нищо. Възможно е вашият лекар, спешното отделение или болницата да навредят на услугите, които сте получили, или да кодирате погрешна диагноза или грешни процедури. Дори обикновените печатни грешки могат да имат значителни последствия.
Например: Дъг М. падна по време на джогинг. Поради болка в глезена си отиде в спешното отделение. След като имаше рентгеново поле на глезена си, лекарят по белодробни заболявания диагностицира изкълчен глезен и изпрати Дъг да си почине. Няколко седмици по-късно Дъг получи сметка от болницата за повече от 500 долара за рентгеновите лъчи. Когато пристигна ЕБО, той забеляза, че здравният му план е отричал рентгеновата претенция.
Дъг нарече здравния си план. Отне известно време, за да се коригира грешката, направена от управителя на сметката в спешното отделение. Тя случайно постави грешен номер в кода за диагностика на Дъг, като промени S93.4 (изкълчен глезен) до S53.4 (изкълчен лакът). Здравният план на Дъг отрича претенцията, защото рентгеновият анализ на глезена не е тест, който се извършва, когато някой има нараняване на лакътя.
Има няколко стъпки в процеса на попълване и подаване на медицинска претенция. По пътя хората и компютрите, участващи в процеса, могат да правят грешки. Ако молбата ви бъде отказана, не се плашете да се обадите на лекаря и здравния си план.
> Източници:
> Американска медицинска асоциация Намиране на ресурси за кодиране.
> Бовет, Шарлот. WebPT. 8 неща, които трябва да знаете сега за ICD-10. Юли 2013.
> Центрове за медицински и медицински услуги. Тримесечно актуализиране на HCPCS.
> ICD10data.com. Свободният 2018 ICD-10-CM / PCS медицински кодиране.