Анатомичното разположение на простатната жлеза , разположено в милиметри на пикочния мехур и ректума, означава, че уролозите просто не могат да намалят широчината си около жлезата. Нарязването в пикочния мехур или ректума не е опция. За съжаление, ако ракът на пациента расте през капсулата, вместо да се разрязва рака, хирургът ще бъде принуден да прекъсне рака по време на опита за отстраняване на жлезата.
Когато това се случи, то се нарича "положителен марж".
Оставянето на рак зад себе си със сигурност е неуспешен провал. В крайна сметка, ако ракът не може да бъде напълно премахнат, защо операцията? Реалността е, че преди операцията винаги има несигурност относно степента на рака. По време на операцията микроскопичната болест, която е извън простатата, е невидима с невъоръжено око. Не забравяйте, че изкуството на хирургичното отстраняване на простатата е развито в предишна епоха, когато всички видове рак са възприемани като животозастрашаващи и хирургията е единствената възможна възможност. Тогава радиационната технология определено беше по-ниска. Степента на излекуване е много по-ниска, като радиацията и токсичните странични ефекти са по-лоши.
Съвременното изобразяване с 3Т многопараметричен ЯМР, извършено преди операцията, макар и не перфектно, има потенциал да увеличи значително хирургичното планиране. За съжаление, само една малка част от 70 000 мъже, подложени на операция всяка година, се възползват от това, че имат сканиране за хирургично планиране преди да направят операция.
Надяваме се, че тази политика ще се промени.
Поради анатомичните обстоятелства, изложени по-горе, ракът, средно, се оставя в тялото на пациента навсякъде от 10 до 50 процента от времето. Положителният марж се появява на вниманието на пациента няколко дни след операцията. След отстраняване, простатата се анализира в лабораторията от специализиран лекар, наречен патолог.
Простатата се приготвя за микроскопска оценка първо като я пуска в бутилка мастило, така че целият външен слой на жлезата да е покрит. След това жлезата се разрязва хоризонтално на тънки участъци, като се обръща специално внимание на зоната на жлезата, където се намира ракът. Патологът обръща особено внимание на ръба на жлезата, като я изследва под микроскоп. Ако туморът се забелязва "нагоре" срещу залепен участък, това означава, че скалпелът на хирурга е прекъснал тумора по време на операцията, оставяйки тумор в тялото на пациента.
Наличието на положителен марж може да бъде повече или по-малко сериозно в зависимост от оценката на Gleason и степента на положителните маржове. Навсякъде средният риск от бъдещ рецидив на рак при мъжете с положителни граници е около 50%. Въпреки това, когато резултатът от Gleason е по-висок или ако положителните маржове са големи, рискът от бъдещ рецидив може да достигне 100%.
Допълнително лечение, когато маржовете са положителни
Решението за по-нататъшно лечение след операцията, когато маржовете са положителни, може да бъде предизвикателство. Една от възможностите е просто да наблюдавате ситуацията, като внимателно наблюдавате нивата на PSA. Този подход е по-привлекателен, когато резултатът от Gleason е по-нисък и има по-малко екстензивни положителни маржове.
Мъжете, които остават в ремисия, могат да избегнат свързаните с лечението странични ефекти от радиацията. Също така, в тази ера на бързо развиващата се технология, мъжете, които се подлагат на забавено лечение за увеличаващи се PSA години надолу по пътя, може да превърнат дядото в ера на подобрена терапия, която е по-малко токсична и по-ефективна.
За мъжете, които решават да следват наблюдението, наблюдението на PSA трябва да се извършва с ултрачувствителна технология. След това, ако PSA се повиши, лечението може да бъде започнато на много ранен етап, когато PSA е все още по-малко от 0,1. Нивата на лечение са със сигурност най-добри, когато лечението започне на по-ниско ниво на PSA.
Когато хирургическите маржове са положителни, няколко проучвания показват, че незабавното облъчване на простатата ще доведе до понижаване на процента на релапс и може леко да подобри десетгодишната честота на преживяемост. Въпреки това, тъй като само 50% от мъжете ще се завърнат отново, чакат доказателства за повишаване на PSA преди да започнат радиацията, може да бъде разумна алтернатива. Обикновено процесът на мониторинг се състои в проверка на PSA на всеки 3 месеца. Радиацията започва, ако PSA се повиши над 0,1 или 0,2.
Радиацията е най-честото лечение за лечение на локален рецидив след операцията. Докато радиацията често е ефективна, трябва да се обмисли възможността за микроскопски метастази извън простатата в друга област на тялото. Излъчването на самата фаза няма да бъде лечебно, ако болестта се е разпространила. За съжаление, окончателното определяне за наличието или липсата на микроскопски метастази никога не може да бъде сигурно. Няма технология, която постоянно открива микроскопична болест със 100% точност.
Опитните професионалисти са научили чрез опита, че микроскопските метастази са по-вероятно да бъдат налице, когато резултатът от Gleason е висок и когато положителните хирургически маржове са по-широки. В тези ситуации радиационното поле вероятно трябва да бъде разширено, за да покрие лимфните възли. Обикновено се препоръчва хормонална терапия с Lupron.
Много положителни маржове
Мониторирането на рака на простатата без незабавно лечение не е подходящо за мъже, които имат множество положителни граници. Множество маржове обикновено означават, че първоначалният рак е голям и висок. Програмата за мониторинг в тази ситуация е неподходяща, тъй като в някакъв момент почти винаги се появяват агресивни ракови заболявания. Забавянето на лечението просто позволява повече време за рака да расте и да се разпространява.
Мъжете с много положителни граници след операцията трябва да се управляват с подход за лечение на мултимодалност, който включва радиация, хормонална терапия и евентуално дори химиотерапия. По принцип е време да се направят агресивни, окончателни усилия за лечение на болестта. Съществуват съществени различия между експертите по отношение на точния протокол, който трябва да бъде препоръчан. Обаче като цяло програмите за лечение са склонни да имитират начина, по който се управляват високорисковите, новодиагностицирани заболявания (вж. По-долу). Проучвателните програми също така разглеждат добавянето на по-мощни хормонални агенти като Xtandi или Zytiga или добавянето на 4 до 6 цикъла химиотерапия с Taxotere, за да се види дали степента на излекуване може да се подобри допълнително.
Добра идея е да изчакате няколко месеца след операцията, преди да започнете лечението. Това осигурява известно време за излекуване и се надяваме, че ще позволи възстановяването на контрола на урината преди началото на лечението. По-нататъшното забавяне, с надеждата, че еректилната функция ще се възобнови, процес, който може да изисква до две години, обикновено не е предпазлив. Ако се предположи, че не са имали неочаквани усложнения, започва се хормонална терапия с Lupron и Casodex и продължава 12-18 месеца. Провежда се и консултация с опитен радиационен терапевт, който има опит с лечението на тазовите лимфни възли.
Обичайният съвет за мъже с множество положителни граници е да започне радиационна терапия, насочена към фоса на простатата и към тазовите лимфни възли. Танковият възел е първата скачаща точка за рака, ако се разпространи. Радиацията започва около 60 дни след началото на Lupron и Casodex. (Хормоналната терапия е свързана с редица потенциални нежелани реакции, някои от които могат да бъдат намалени с лекарства, диета и упражнения.) Предлагам на всички мъже да обмислят разглеждане на статия, която съм написал по тази тема.
След завършването на радиацията и хормоналната терапия е необходимо постоянно наблюдение. Нивата на тестостерон и PSA се наблюдават на всеки три месеца в продължение на две години, след това на всеки шест месеца през следващите три години. Мониторирането на тестостерона може да спре, след като нормалните нива се възстановят Всички мъже, които са имали радиация, дори и тези, които са били излекувани, ще се нуждаят от ежегодно ежегодно проследяване поради риска от радиационно индуцирани вторични тумори на пикочния мехур или ректума. Въпреки че тези видове тумори са редки, ранното откриване води до по-малко токсична и по-ефективна терапия.