Протонното лъчение е подобрен вид радиация, набиращ популярност за лечението на рак на простатата. Мъжете, които размишляват върху протонното лъчение, трябва да го сравнят и контрастират с всички останали видове радиация, за да определят дали протонната терапия е изгодна за тях с оглед на специфичните им обстоятелства.
Пълният курс на протонно излъчване изисква пет лечения седмично да продължат в продължение на осем или девет последователни седмици.
По време на всяко посещение пациентите са разположени пред невидим лъч протони, насочен към простатната жлеза.
Proton vs. Photon Radiation
Протонното лъчение е различно от другите видове лъчения , които разчитат на фотони. Радиацията на фотоните се състои от три вида: модулирана интензивна лъчева терапия (IMRT), радиация на радиоактивни семена (брахитерапия) и стереотактична лъчева терапия (SBRT). Понякога се използва комбинация от брахитерапия в комбинация с един от другите видове лъчева радиация.
Всички видове радиация са ефективни, което води до смъртта на раковите клетки. Всички могат потенциално да причинят странични ефекти, ако радиацията докосне съседните нормални органи, като пикочния мехур, ректума и уретрата.
Рискът от еректилна дисфункция
Досега експертите не са в състояние да се съгласят, че един вид лъчение постоянно изпъква всички останали. В зависимост от различните видове ситуации, на които пациентите са изправени, една форма на терапия може да има предимства пред останалите.
Всички опции, когато се предоставят от опитни лекари, постигат добри нива на лечение и имат относително малко постоянни странични ефекти, с изключение на риска от еректилна дисфункция (ЕД).
Рискът от трайно депресивно разстройство, дефинирано като ED, не отговаря на виагра или подобни лекарства, е около 50 процента при всички видове радиация.
Рискът е по-висок при по-възрастните мъже и при мъжете с предшестващо сексуално увреждане. Рискът е по-нисък при по-младите мъже и когато съществуващата сексуална функция е добра. Лечението на предизвикано от радиация ЕД е ефективно, но неестествено и изисква или инжектиране на простагландини в пениса, или хирургично поставен протезен имплант.
Най-долу, въпреки че ЕД след радиация е често срещано, то не се счита за определящ фактор при избора на един вид радиация над друг. Това е така, защото рискът от ЕД е еднакъв при всички видове радиация. Сравняването на вариантите на облъчване следователно зависи от други фактори като скорост на излекуване и честотата на проблеми с пикочния мехур или ректума.
Риск от ректални изгаряния
Исторически, използвайки по-стари технологии за радиация, ректалните изгаряния от радиация са били често срещани и потенциално опустошителни. Сега в тази модерна ера, поради по-добри методи за насочване, сериозните ректални изгаряния стават много рядко. В момента всички четири вида радиация (протонно лъчение, IMRT, брахитерапия и SBRT) имат сравнително сходен (1 до 2%) риск от дълготрайни ректални проблеми.
Има две изключения от това твърдение. Първо, някои, но не всички проучвания на SBRT предполагат, че може да има малко по-висок риск от ректални изгаряния, отколкото при другите три варианта - риск в диапазона от 3% до 4%.
Второто изключение е "старомодната" протонна радиация. По-старото протонно оборудване доставя по-широк лъч лъчение, което е по-вероятно да доведе до излъчване на свръхналягане в ректума. Модерна протонна радиация, наречена интензивно модулирана протонна терапия (IMPT) се доставя с малки греди от молив, много подобна на вида технология, използвана при доставката на IMRT. Както IMPT, така и IMRT могат да създадат "извито" радиационно поле, което може да бъде оформено така, че да се придържа по-близо до сферичните граници на простатната жлеза. Това води до много по-малко одраскване на радиацията и следователно до по-малък риск от ректално увреждане.
Гел за предпазване от ректални изгаряния
Реекталното изгаряне през целия живот е рядко, но може да бъде много изтощаващо, което води до болка, кървене и загуба на ректален контрол. Революционната технология, наречена SpaceOAR, значително намалява риска от сериозно изгаряне на ректума. SpaceOAR хидрогелът се инжектира между простатната жлеза и ректалната стена и остава на място през целия период на облъчване. Хидрогелът премества ректалната стена далеч от простатната жлеза и извън радиационното поле. По този начин, рискът от изгаряне на ректума до радиацията е почти елиминиран.
Рискът от предизвикани от радиация проблеми с урината
Проблемите с урината след радиацията включват болка по време на уриниране, спешна нужда от урина и събуждане през нощта често, за да се уринира. Рискът от симптоми след радиация се увеличава при мъже с предшестващи проблеми с урината и при мъже, които имат особено големи простатни жлези.
Рискът от проблеми с урината също се увеличава, когато се използват импланти за семена. Това е така, защото общата доза радиация, доставяна от семената, е по-висока. Уретрата, уринарният проход, който носи урина от пикочния мехур навън през пениса, минава през средата на простатата. Ето защо временното дразнене по време на радиация и непосредствено след радиацията е често срещано сред всички опции.
Дългосрочните симптоми на уриниране се срещат при около 10 процента мъже, които имат семенни импланти. Дългосрочни симптоми на уриниране могат да възникнат и при другите варианти, но при по-малко от 5% от пациентите, при условие, че нямат прекалено големи жлези или забележима степен на съществуващи проблеми с урината. Медикаментите за противодействие на тези дългосрочни симптоми на уриниране са само частично ефективни. Има тенденция бавно да се подобряват дългосрочните симптоми, въпреки че може да се наблюдава значително подобрение в продължение на няколко години.
Като цяло освен малките изключения, отбелязани по-горе, рискът от странични ефекти в урината и ректума е доста сходен с всички варианти. Това ни кара да разглеждаме скоростите на лечение, които варират в зависимост от етапа на рак на пациента. При мъжете, които са кандидати за радиация, са описани два широки етапа на рак на простатата: "висок риск и" междинен риск ".
Радиация за високо рисков рак на простатата
Тъй като съществуват по-добри проучвания за висок риск, изборът на лечение е по-малко противоречив, отколкото при междинния риск. Мъжете с висок риск се характеризират с поне едно от следните:
• Gleason степен 8 или по-висока
• Ниво на PSA в кръвта над 20
• Дигитален ректален тест, който показва голям тумор или рак извън простатата
При високорискова болест експертите препоръчват терапевтичен подход "навсякъде". Както беше отбелязано по-горе, радиацията на семената доставя по-висока доза радиация в сравнение с другите варианти. По-високата доза подобрява скоростта на излекуване. Голямо проучване, наречено клинично изпитване ASCENDE-RT, потвърждава това предположение. Проучването проспективно сравнява IMRT самостоятелно с IMRT плюс имплант със семена. Комбинацията от семена плюс IMRT води до 20% по-висока скорост на излекуване в сравнение с лечението само с IMRT. Като такъв, консенсусът е, че радиацията на семената в комбинация с IMRT е най-добрият вид радиация за мъжете с високорисково заболяване.
Тъй като има много прилики между съвременната протонна терапия (IMPT) и IMRT, вероятно е разумно да се замести IMPT (плюс семена) за IMRT плюс семена при мъжете с високорисково заболяване. Тази взаимозаменяемост обаче никога не е била потвърдена в клинично изпитване. Може би този недостатък е частично компенсиран от някои физически предимства, за които е известно, че са свързани с протони в сравнение с фотоните. Антикансцентната енергия, доставяна чрез протонен лъч, спира в простатата, намалявайки излагането на радиация на нормалната тъкан на отсрещната страна на жлезата.
За разлика от това, фотонната радиация преминава директно през тялото, излагайки по-голямо количество от тялото на радиация. Основният аргумент за използването на протонно лъчение, а не на IMRT, се основава на това предположение, че има намаляване на количеството на нормалните телесни тъкани, изложени на лъчение.
Радиация за рак на простатата със среден риск
Има много по-голяма гъвкавост при избор с междинно рискова болест. Добрите резултати са документирани с всички опции. Много експерти обаче започват да разделят междинния риск на благоприятни и неблагоприятни подтипове. Чрез тази система мъжете с благоприятния подтип трябва да отговарят на следните критерии:
• Gleason 3 + 4 (вместо Gleason 4 + 3)
• Само две или три от всички биопсични ядра, които съдържат рак
• Ниво на PSA в кръвта е по-малко от десет
• Ако лекарят чувства нодула, тя е малка и съдържаща се
С благоприятния междинен риск всички опции - семена, SBRT, IMRT и протон (IMPT) - биха били разумни. Мъжете с много големи простатни жлези, например над 60 cc до 80 cc, или мъжете, които имат прекомерна степен на предшестващи симптоми на урината, са изправени пред по-висок риск от дълготрайни проблеми с урината със семенна радиация и вероятно трябва да изберат SBRT, IMRT или IMPT , Ако хидрогелът SpaceOAR се използва за защита на рисковете от ректални увреждания, SBRT е атрактивен избор за IMRT и протонно лъчение, тъй като броят на необходимите лечебни посещения е много по-малък при SBRT в сравнение с IMRT и протонната терапия.
Неблагоприятният рак на простатния междинен риск запазва характеристиките на междинния риск (Gleason 7, PSA от 10 до 20 или умерен възел на простатата), но не отговаря на строгите критерии, посочени по-горе, за благоприятен междинен риск. Примери за това са: Gleason 4 + 3, мъже с повече от един междинен рисков фактор и мъже с множество биопсични ядра, съдържащи рак. Тези фактори показват вид на заболяването, което е потенциално агресивно. Поради това, лечението трябва да бъде комбинация от IMRT (или IMPT) плюс имплант със семена. Този подход може да изглежда идентичен с препоръчания по-горе за високорискови заболявания. Има обаче голяма разлика - начинът, по който се използва хормоналната терапия.
Хормоналната терапия се изисква за всички хора, които получават лъчение, освен за мъжете с благоприятен междинен риск. Обикновено Lupron или подобно на Lupron лекарство започва два месеца преди радиацията и продължава по време на радиация. Мъжете с неблагоприятен междинен риск продължават хормоналната терапия за общо 6 месеца. Мъжете с висок риск продължават по-дълго, спирайки след 18 месеца. Убедително изследване, публикувано в New England Journal of Medicine, също показва, че по-силен тип хормонална терапия, наречена Zytiga, трябва да се прилага заедно с Lupron за мъже с висок риск.
Протон терапия Предимства и недостатъци
Протонното лъчение може да представлява постепенно подобрение спрямо IMRT, поради намалената експозиция на околните нормални телесни тъкани към радиация. Следователно, в ситуациите, описани по-горе, където IMRT обикновено се разглежда, мъжете могат да предпочетат да изберат протонно лъчение по IMRT. Предполагаемите предимства на протонната радиация над IMRT остават теоретични и клинично недоказани. Няма проучвания "от главата до главата", сравняващи IMRT и протонната радиация.
Недостатъците, свързани с протонното лъчение, са свързани с високата цена и факта, че не всички застрахователни програми покриват протонната радиация. Освен това има относително малко центрове, които правят протонно лъчение, поради което географското неудобство може да бъде основен фактор, като се има предвид, че са необходими многобройни посещения за период от 5 до 9 седмици.
Мъжете, които обмислят лечение за рак на простатата, трябва да си направят домашното. Страничните ефекти от радиацията могат да бъдат необратими. Изборът на оптимално излъчване варира в зависимост от пациента. При обмислянето на радиацията трябва да се вземат предвид много фактори.
> Източници:
> James, ND., Et al. "Абиваророн за рак на простатата, който преди това не е лекуван с хормонална терапия." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Антирогенно потискане, комбинирано с избираема естрачна радиационна терапия с нода и доза (изпитването ASCENDE-RT): Анализ на крайните точки за преживяемост при рандомизирано проучване, сравняващо тласък на нискодозовата брахитерапия с доза-ескалиран външен лъчев тласък за високи и рак на простатата с междинен риск. " Международен журнал за радиационна онкология * Биология * Физика 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Ефикасността на пероралния силденафил при пациенти с еректилна дисфункция след лъчетерапия за карцином на простатата." Urology 53.4 (1999): 775-778.