Затваря ли патент Foramen Ovale за предотвратяване на инсулти?
Всички ние някога имахме дупка в сърцето си. Кръвта протича много различно през тялото на неродения плод в сравнение с възрастта. За една кръв тече през отвор между лявата и дясната страна на сърцето чрез отвор, наречен foramen ovale.
С първото ни въздушно вдишване, обаче, се променя градиентът на налягането между лявата и дясната страна на сърцето и клапата от тъкани запечатва формамен овале.
Оттогава насам кръвта се разпространява по модела, общ за почти всички възрастни.
Понякога обаче, foramen ovale не запечатва напълно, оставяйки това, което се нарича патент foramen ovale, или PFO. Това всъщност е доста обичайно и се казва, че засяга около един на всеки пет души.
Колкото и тревожно да звучи връзката между двете страни на сърцето, повечето изследвания показват, че ПФО са безвредни през повечето време. Някои лекари обаче вярват, че ПФО може да увеличи риска от инсулт.
Как работи?
Теорията е така: кръвта се съсирва в краката и преминава през венозната система до сърцето. Кръвта обикновено се изпраща от дясната страна на сърцето към белите дробове, за да изпусне въглеродния диоксид и да се зареди с кислород. Кръвоносните съдове, където се извършва този обмен на газ, са много малки и всички съсиреци, преминаващи през вените ( емболи ), вероятно ще бъдат филтрирани в белите дробове.
Този естествен филтър може да бъде заобиколен, въпреки че ако кръвта може да се движи от дясно на ляво на сърцето, без да преминава през белите дробове. Тя може да направи това, ако има дупка между страните на сърцето, като например PFO, и ако градиентът на налягането понякога е по-висок от дясната страна на сърцето, отколкото от лявата (което обикновено не е често).
При тези обстоятелства кръвен съсирек може да се премести от лявата страна на сърцето, където се изпомпва в тялото, включително и в мозъка, където съсирекът затваря по-нататъшен кръвен поток и води до емболичен инсулт . Съсирващ, който пътува по такъв начин, се нарича парадоксална ембола, от пара (две) и доксична (едностранно).
Настроики
Има два начина на действие, когато някой с ПФО има инсулт без ясна причина. Първият подход, както се препоръчва от насоките на Американския колеж по гръдния кош (2012), е да се използва антитромбоцитна терапия като аспирин. Ако в краката има тромб, се предпочита антикоагулацията с средство като хепарин или варфарин .
Вторият подход е запечатването на ПФО. Това е много привлекателно за пациенти, които току-що са имали инсулт и които получават тревожна новина, че има "дупка в сърцето им". При тези условия човек може да пожелае да направи всичко възможно, за да предотврати друг, потенциално дори по-сериозен удар.
Проблемът е, че докато запечатването на PFO изглежда е разумно нещо, обширни изследвания не показаха никаква убедителна полза за тази инвазивна процедура.
Най-популярният начин за запечатване на патент foramen ovale е с перкутанна процедура.
Обучен лекар подава катетър през вените на тялото в сърцето, където се използва устройство за запечатване на ПФО. Друг метод включва по-инвазивна хирургия.
Големи проучвания на затварянето на ПФО при инсулт не показват полза за нито една процедура. Едно от най-добрите проучвания, подходящо наречено CLOSURE 1, разглежда хората на възраст под 60 години с PFO, които са претърпели инсулт или преходна исхемична атака . Не само, че няма полза след две години, но хората, които са извършили процедурата, са по-склонни да имат сериозни съдови усложнения или предсърдно мъждене, отколкото тези, които току-що са получили медицинска терапия.
Техните резултати бяха разочароващи за хората, които бяха забелязали, че в други, по-слаби проучвания затварянето на устройството сякаш работи. Както всяко изпитване, ЗАКРИВАНЕ 1 има недостатъци. Критиците предполагат, че може би по-добро устройство би могло да намали риска от усложнения или че размерът на извадката не е достатъчно голям. По този начин CLOSURE 1 има най-доброто доказателство за всяко предишно проучване и резултатите са по-убедителни. докато някои твърдят, че напредъкът в техниките, използвани при затварянето на ПФО, сега може да оправдае използването му, противоположният аргумент е, че медицинското управление също напредва и все още може да се конкурира със затварянето на ПФО.
Заключения
Американската академия по неврология и други са стигнали до заключението, че няма полза за процедурата в ПФО, въпреки че перкутанното затваряне вероятно все още се заслужава в по-рядко срещаните и по-тежки форми на комуникация между лявата и дясната страна на сърцето. Такива случаи включват голям дефект на предсърдната сепса.
Все още има лекари, които са готови да направят тази процедура за тези, които настояват за затваряне на патент за оава. Някои хора не могат да понесат мисълта, че има дупка в сърцето, дори ако това е дупка, която всички сме имали, и много хора продължават да имат безпроблемно. За тези, които остават заинтересовани, въпреки липсата на доказана полза, е важно да получите становище от лекар, който няма финансов дял в процедурата.
Източници:
Furlan AJ, Reisman М, Massaro J, et al. Затваряне или медицинска терапия за криптогенен инсулт с патент foramen ovale. N Engl J Med 2012; 366: 991.
Hagen PT, Scholz ГД, Edwards WD. Наблюдаване и размер на патента foramen ovale през първите 10 десетилетия от живота: изследване на 965 нормални сърца с аутопсия. Mayo Clin Proc. 1984; 59: 17-20.
Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri Р, et al. Антитромботична и тромболитична терапия за исхемичен мозъчен инсулт: Антитромботична терапия и профилактика на тромбоза, 9-ти издание: Американския колеж на гръдните лекари, основан на доказателства, насоки за клинична практика. Chest 2012; 141: e601S.