Застраховката възстановяването зависи от точността на медицинското кодиране
Медицинското кодиране е основен фактор за получаване на застрахователно възстановяване, както и за поддържане на данните за пациентите. Кодирането на претенциите точно позволява на застрахователя да знае заболяването или нараняването на пациента и начина на лечение.
Преценката за медицински искове е процесът, използван от застрахователите за проверка на кодирането и решава дали дадена процедура ще бъде възстановена, отхвърлена или намалена.
Ако има грешка при кодирането, то може да доведе до отказ на рекламацията. Диагнозата или таксуваната процедура не могат да бъдат покрити от застрахователната програма или тя може да бъде частично покрита, дори и да е предварително разрешена
В резултат на това доставчикът не може да бъде платен изцяло за предоставената услуга или пациентът може да бъде неочаквано отговорен за изплащането на услугите от джоба.
Опасностите от прекодиране и подкодиране
Съществуват и правни и финансови последици за неточно медицинско кодиране. Прекодирането е кодовете за отчитане по начин, който води до по-голямо плащане от страна на застрахователя. Това може да се счита за измама и да доведе до наказателно преследване с правни и финансови санкции.
Обратният проблем е подкодирането, без да се включват кодовете за всички изпълнени процедури или кодирането им за процедури, които се възстановяват при по-ниска ставка. Това води до загуба на приходи за доставчика.
Най-основната информация, необходима за кодиране на претенции, са кодовете ICD (Международна класификация на болестите), известни още като диагностични кодове.
Диагностични и процедурни кодове
Диагностичните кодове се използват за описание на диагнозата, симптомите, състоянието, проблема или оплакването, свързани с лечението на пациент.
Диагнозата трябва да бъде кодирана до най-високо ниво на специфичност за посещението.
Като цяло, кодовете на МКБ се използват заедно с кодовете на HCPCS (Система за кодиране на обща процедура за здравни грижи). Кодовете HCPCS се дефинират на три нива.
- Кодове на ниво 1 CPT (Текуща процедурна терминология) са съставени от 5 цифрени числа и се управляват от Американската медицинска асоциация (AMA). CPT кодовете се използват за идентифициране на медицински услуги и процедури, поръчани от лекари или други лицензирани професионалисти.
- Ниво II HCPCS са буквено-цифрови кодове, състоящи се от едно азбучно писмо, последвани от четири номера и се управляват от Центровете за медицински и медицински услуги (CMS). Тези кодове идентифицират услугите, които не са свързани с лекари, като например услуги за бърза помощ, трайно медицинско оборудване и фармация.
- Кодовете от ниво III са буквено-цифрови кодове W, X, Y или Z, последвани от четирицифрен цифров код. Иначе познати като местни кодове, тези кодове се използват като различен код, когато няма код I или II за идентифициране.
Най-сложните кодове са DRG (диагностични групи). DRGs са комбинация от:
- диагноза
- Процедури
- Усложнения
- Симптоми
- Предварително съществуващи условия
- Възраст и пол
DRG се използват само за кодиране на искове за болнични грижи. Много застрахователи плащат според DRG, следователно точността на всички компоненти е от съществено значение за правилното искане на възстановяване.
Точното искане зависи от множество компоненти. Оставайки в крак с годишните промени в кодирането, следвайки стандартните указания за кодиране и воденето на подробни записи за пациентите са лесни начини да се уверите, че медицинските твърдения са точни.