Разпространение на остаряла, неточна информация
Copy-paste е една от най-полезните функции на потребителите на всяка система за електронна документация. Клиничните лекари използват електронни здравни досиета (ЕЗД), за да документират подробностите за здравните срещи. Такива подробности включват симптомите, които пациентът съобщава, физически преглед, резултати от тестове, диагноза, оценка и планове за лечение. Когато проблемът на пациента е повтарящ се или хроничен, клиницистът трябва да документира актуализациите за същия проблем на многократно основание.
За да се повиши ефективността, лекарят може да използва копие-паста, за да пренасочи части от документацията от един запис в друг.
Докато копирането-паста е удобен инструмент за заетите клиницисти, това може да доведе до неточни, заблуждаващи и потенциално опасни грешки в ЕЗД . Също така бяха изразени опасения относно медицинските сестри, които използват копирна паста и копиране в поточни листове, което води до пренасяне на потенциално неточна или остаряла информация. Тази статия ще се фокусира върху клиничните капани на неподходяща копирна паста.
Неактуална информация, засягаща грижата за пациента
Основният проблем е, че информацията, която някога е била точна, става неточна, ако не се актуализира, за да отрази текущото състояние на пациента. С copy-paste е твърде лесно да разпространявате информация и да пренебрегвате, за да я актуализирате.
Например помислете за следното описание на пациент, хоспитализиран за пневмония, който развива оток на левия крак на третия ден от болничния курс.
Участващият лекар разпорежда ултразвук, за да определи дали подуването на краката се дължи на дълбока венозна тромбоза ( кръвен съсирек ). Краткото резюме в края на бележката на лекаря включва описанието на лечението на пневмония на пациента, както и следното твърдение:
"Оток на левия крак. Доставил е венозен доплеров ултразвук. "
По-късно този ден лекарят научава, че ултразвукът е отрицателен.
На следващия ден, за да спести време, използва функцията за копиране и поставяне и вмъква същата обобщена декларация от предишния ден в бележката. Но тя пренебрегва да актуализира бележката с резултатите от ултразвука.
Тъй като тя не актуализира информацията, записът вече е остарял и следователно неточен. Той заявява, че ултразвуковото състояние е "поръчано", но ултразвукът действително е бил извършен и резултатите са известни.
По-малко и по-малко бележки за ЕЗД са въведени ръчно
Неактуалните, неточни медицински записи могат да повлияят на безопасността на пациентите, особено когато други лекари (като специалисти и консултанти) разчитат на бележката, за да са в крак с напредъка на пациента. Възможността за грешка се умножава, ако неточната информация се разпространява в целия запис на пациента в ЕЗД и други свързани здравни информационни системи.
Този проблем може да се появи в болничните и извънболничните записи. През 2013 г. асистентът Дарли Торнтън от Университета Case Western Reserve в Кливланд води проучване, което установява, че 82 процента от бележките в отдела за интензивно лечение, създадени от лекари-лекари (в обучение), и 74 процента от бележките, създадени от лекуващи лекари най-малко 20 процента копирана информация в раздела, съдържащ оценката и плана.
През август 2017 г. също така е публикувано проучване в списанието на Американската медицинска асоциация (JAMA), в което се посочва, че ситуацията, свързана с копирането и пастата, остава до днес тревожна. Изследователи от Калифорнийския университет в Сан Франциско са анализирали бележки за напредъка на болниците, написани от 460 клиницисти за период от 8 месеца. Те заключиха, че по-малко от една пета от бележките са въведени ръчно. Често лекарите копират или импортират своите записи. Жителите използват тези техники по-често от студентите по медицина, като първите влизат ръчно в малко над 10% от бележките си.
Друг недостатък на копирането-паста е, че тя обезкуражава клиницистите да упражняват умения за критично мислене при анализирането, обобщаването и съобщаването на състоянието на пациента в бележките за напредъка.
При копиране и поставяне бележките за напредъка могат лесно да се оплодят с външна, остаряла информация, като същевременно затъмняват най-важните подробности за състоянието на пациента.
Препоръки за най-добри практики за ограничаване на рисковете
Американската асоциация за управление на здравната информация препоръчва " Използването на функционалността за копиране / поставяне в ЕЗД трябва да бъде разрешено само при наличието на строг технически и административен контрол, който включва организационни политики и процедури, изисквания за участие в обучението и образованието на потребителите и непрекъснат мониторинг , "
Докато копирането-паста може да увеличи ефикасността при определени обстоятелства, ползите трябва да бъдат претеглени спрямо потенциала за създаване на остаряла, неточна и ненужно дълга документация в ЕЗД.
За повишаване на безопасността на пациентите и качеството на бележките са предложени различни стратегии. Например, в съответствие с настоящите болнични и институционални политики, копираното и импортираното съдържание трябва да бъде ясно идентифицируемо и да се отбележи първоначалният автор, часът и датата на влизане. Също така, последният автор трябва да е наясно, че той или тя отговаря за цялото съдържание на подписания документ. Това би трябвало да насърчи клиничните специалисти да обновяват и преглеждат внимателно бележките си. Много големи здравни заведения вече забраняват или ограничават студентите да копират бележки.
По принцип се обмисля внимателен и измерен подход, който трябва да включва обучение на персонала и внимателно наблюдение на бележките.
> Източници:
> Patterson Е, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Препоръки за безопасна практика за използване на копиране напред с таблици за кърмене в болничните настройки. Jt Com Дж . 2017; 43: 375-385.
> Асоциацията за управление на американската здравна информация. Подходящо използване на функциите за копиране и поставяне в електронните здравни досиета. 2014 година.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Ландър Б. Разпространение на копираната информация от участници и жители в бележки за напредъка в критичната грижа. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi Н. Характеризиране на източника на текст в бележките за напредъка в електронното здравно досие. JAMA вътрешна медицина . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Теми в управлението на практиката: копиране, поставяне и клонирани бележки в електронните здравни досиета. Гърди . 2014; 145: 632-638.