Електронният здравен запис (ЕЗД) дава възможност на доставчиците на здравни услуги да управляват ефективно грижите на пациентите чрез документиране, съхранение, използване и споделяне на записи на пациенти. Преди появата на електронното здравно досие клиницистите използваха формата SOAP като точен начин за документиране.
1 -
Електронният здравен записМедицинският протокол е систематична документация за медицинската история и грижа на пациента. Обикновено съдържа защитената за пациента здравна информация (PHI), която включва идентификационна информация, здравна история, резултати от медицински изследвания и информация за фактуриране. Типичен медицински запис включва:
- Демография на пациента
- Финансова информация
- Формуляри за съгласие и разрешение
- История на лечението
- Бележки за напредъка
- Заповеди и предписания на лекаря
- Консултира
- Лабораторни отчети
- Доклади за радиологията
- Кърмещи бележки
- Списък с лекарства
- Известие на HIPAA за практиките за защита на личните данни
Частта от медицинския запис, която използва формата SOAP, е разделът за бележки за напредъка. SOAP означава "субективна", "цел", "оценка", "план". Форматът SOAP все още може да се използва с електронния здравен запис, точно както се използва с традиционните медицински записи.
2 -
S е субективноS е субективно
Субективните бележки се отнасят до идеите и чувствата на пациента относно начина, по който той вижда състоянието на своя здравен или лечебен план. Тази информация трябва да бъде документирана въз основа на отговорите на пациента на въпроси относно плановете за лечение или актуалните заболявания.
Субективната информация включва:
- Миналата медицинска история
- История на сегашното заболяване
- Преглед на симптомите
- Социална история
- Семейна история
3 -
O е за целтаO е за целта
Целевите бележки се отнасят до жизнените показатели на пациента, всички компоненти на физическото изследване и резултатите от лабораторни упражнения, рентгенови лъчи и други тестове, извършени по време на посещението на пациента.
Целевата информация включва:
- Температура, кръвно налягане, пулс и дишане
- Общ външен вид
- Вътрешни органи, крайниците и мускулно-скелетните условия
- Неврологични и психиатрични състояния
- Друга информация, основана на специалността
4 -
A е за оценкаA е за оценка
Забележките за оценката обединяват субективна и обективна информация, която води до здравословно състояние, начин на живот или диагноза на пациента. Оценката включва преглед на напредъка на пациента след последното му посещение от гледна точка на клиниката.
Информацията за оценката включва:
- Основни симптоми и диагноза
- Напредъкът на пациента
- Диференциална диагноза
- Основно описание на пациента и представеното състояние
5 -
P е за планP е за план
Плановите бележки се отнасят до хода на действието в резултат на оценката. Плановите бележки включват това, което лекарят планира да направи или да инструктира пациента да направи, за да лекува пациента или да се занимава с проблемите си. Това би включвало документиране на нарежданията на лекаря за разнообразни услуги, предоставяни на пациента.
Информацията за плана включва:
- Лабораторно тестване
- Радиологични услуги
- Процедури
- Информация за препращане
- Предписания или лекарства без рецепта
- Обучение на пациентите
- Други тестове
6 -
Използване на SOAP за предотвратяване на медицински грешкиИма много причини, поради които се появяват медицински грешки в медицинската служба. Повечето практики имат система или трябва да имат система за предотвратяване на възникването на грешки, но лошата комуникация е причина номер 1, че възникват медицински грешки при наличието на система. Медицинските служители, медицинските сестри и лекарите трябва да разберат значението на документацията, което е най-добрият начин за общуване с пациентските събития.
Документацията включва не само симптоми, диагноза, грижи, лечение и медикаменти, но и проблеми и рискове за здравето и безопасността на информацията могат да бъдат ефективни при предотвратяването на медицински грешки. Не забравяйте да документирате предишните грешки и дори опасенията на пациента. Не всички грешки могат да бъдат избегнати, но когато информацията е документирана точно, медицинските специалисти са в състояние да идентифицират и отстранят грешките, преди да настъпи нежелано медицинско събитие.
Непълни или неточни данни за пациентите и нарушения в комуникацията могат да имат сериозни последствия за медицинската служба и нейните пациенти. Една важна част от информацията, която не е съобщена, може да има катастрофални резултати. Въпреки че някои нежелани реакции са неизбежни, ефективната комуникация може да доведе до по-добри резултати за пациентите и до цялостния успех на медицинската служба.