Основни компоненти на пълен медицински запис

Какво трябва да има в медицинския ви запис

Почти всички хора на планетата, родени в болница, имат някакъв медицински запис. Медицинският запис е просто запис на здравето и медицинската история на пациента . В зависимост от нивото или нуждата от грижи, които пациентът има, записите може да варират, но всички медицински записи ще съдържат известна обща информация. Следва списък на най-често срещаните видове информация и защо е необходимо и полезно за лекаря да има.

1 -

Лична идентификационна информация

Всеки медицински регистър трябва да има специфична лична идентификационна информация, като например социалноосигурителен, държавен или правителствен идентификационен номер, за да свърже документа с подходящия пациент. Повечето записи ще имат и специфична идентификация на съоръжението, но всички трябва да имат подробна лична идентификация.

2 -

Медицинска история

Всеки има медицинска история, дори ако никога не са били в болница и никога не са били имунизирани. Как е така? Това е така, защото това не е част от медицинската история. Медицинската история на пациента включва всички диагнози , медицински грижи и лечение, алергии и дори липсата на нужда от медицинска помощ. Тази информация разказва на медицинския персонал много за вашите настоящи симптоми, като например дали заболяването е остро или хронично, сезонно или ситуационно. Информацията за алергията на пациента също може да бъде критичен въпрос. Алергиите към обикновени или необичайни материали или лекарства, дори към хранителни вещества, могат да причинят проблеми. Най-актуалните медицински записи могат да спасят живота в случай, че пациентът е в безсъзнание или не може да говори сам за себе си.

3 -

Семейна медицинска история

Информацията за здравето на членовете на семейството е важна част от вашите медицински досиета, защото някои здравни проблеми са генетични. Знаейки, че отдалечен братовчед имаше закачалки може да не е важно, но знаейки, че баба на пациента има някаква форма на сърдечно състояние или рак, със сигурност е. Има много генетични заболявания, които може да не се появяват във всяко поколение, но наличието на тези генетични маркери може да хвърли светлина върху болест или набор от симптоми. Колкото повече семейна история има един лекар, толкова повече парчета за пъзела, който има.

4 -

История на лекарствата

Това, което ние поемаме, независимо дали е предписано, над билета, билково или незаконно, е важна част от нашия медицински пъзел. Медицинският специалист трябва да знае за билковите лекарства, лекарствата по лекарско предписание и дори незаконната употреба на наркотици поради начина, по който те могат да повлияят на здравето ни не само незабавно, но с течение на времето. Някои лекарства, лекарства или други поглъщащи материали са водоразтворими, някои от тях са разтворими в мазнините; някои имат кратък полуживот, докато други остават в тялото ни за по-дълъг период от време. Освен това, някои лекарства, отпускани по лекарско предписание, са противопоказани с други лекарства и могат да влошат симптомите или по-лошо, когато се комбинират с грешните съставки. Предоставянето на пълна информация тук е от изключително значение.

5 -

История на лечението

Знаейки какви лечения са дали, дали са работили и дали не са успели, значителна информация за доставчика е да има. Тази информация спестява време и пари за предоставяне на подходящи лечения или терапии.

6 -

Медицински директиви

Повечето пациенти, които са се лекували в болница, имат медицинска директива или жива воля. Този документ се съхранява в архива и разяснява на екипа по лечение пожеланията на пациента в случай, че не могат да говорят сами по себе си относно медицинската си помощ.

Макар че има много други части от медицинските записи, това са най-често срещаните. Както можете да видите, всеки от тях е важен компонент на пъзела за здравеопазване. Важно е пациентите да разберат, че макар да е често отнема време да се попълнят формуляри за прием, те са много ценни неща. Някои от тях са важни за воденето на отчети, някои са важни за идентифицирането, но всички те могат да бъдат потенциално животоспасяващи при извънредни ситуации. С навлизането на технологиите , медицинските документи могат да се актуализират лесно и да се предоставят на национално ниво, като по този начин се повишава тяхната ефективност.