Клинични указания за лечението на различни ракови заболявания на главата и шията
Използването на данни за вземане на важни решения се оказа лейотиф през 21-ви век. Практиката на медицината не е различна и също зависи от данните; в идеалния случай, лечението трябва да се ръководи от доказателства не случайно, интуиция или просто наблюдение. Няколко организации се ангажират с разработването на клинични насоки, основани на доказателства, включително шотландската междурегионална мрежа за насоки (SIGN).
Според сайта на SIGN:
"Насоките за SIGN са извлечени от систематичен преглед на научната литература и са предназначени като средство за ускоряване на превръщането на новите знания в действие, за да се постигне целта ни да се намалят вариациите на практика и да се подобрят резултатите, които са важни за пациентите".
Моля, имайте предвид, че SIGN е само една организация, която издава насоки, основани на доказателства, и съществуват и други видни организации, които правят същото. Например, Специалната група за превантивни служби на Съединените щати (USPSTF) също прави предложения въз основа на медицински доказателства.
В тази статия ще разгледаме основани на доказателства клинични насоки за лечението на рак на главата и шията според вида на рака. Тези лечения се основават или на препоръките на SIGN, или на препоръките на Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO). Освен това, по отношение на раковите заболявания в напреднала фаза, изброени по-долу, моля, обърнете внимание, че ние подробно описваме препоръките за лечение за ранен и напреднал стадий на рак, който се локализира до врата, без отдалечени метастази.
Като цяло ракът на главата и шията е разнообразна група от заболявания, а специфичното лечение се основава на мястото на рака и сцената. Преди да се обмислят възможностите за лечение, лимфните възли в гърлото се изследват за наличие на рак и наличието на отдалечени метастази се изключва.
Накрая, в тази статия се отнасяме до поставянето на рак (TNM).
За по-подробно описание на поставянето, моля, следвайте връзките в тази статия.
Лечение на рак на устната кухина в ранна фаза
Тук са основани на доказателства препоръки на SIGN за лечението на орален рак в ранен стадий (етап I и етап II)
- хирургично отстраняване (резекция) на първичния тумор
- селективна дисекция на шията до N0 лимфни възли
- в случай, че няколко лимфни възли показват признаци на рак или разпространението е по-широко, тогава се препоръчва лъчева терапия
Селективната дисекция на шията включва запазването на повече от една лимфна група. Избират се групи от лимфни възли, които се премахват въз основа на предвидими модели на метастази.
Други насоки, основани на доказателства, за лечението на орален рак в ранен етап се фокусират върху ползата от дисекцията на шията или отстраняването на лимфната тъкан в шията. Първо, при хора, които все още не са лекувани с орален рак (нелекуван преди това) с малък или малко по-голям първичен тумор (съответно T1 и T2) от сквамозен клетъчен произход, избирателната (доброволна) дисекция може да удължи преживяемостта. Второ, дисекцията на шията може да намали риска от повторение и специфична смърт при рак (смъртност) при хора с лимфни възли, които не показват данни за рак.
Лечение на напреднал рак на устната кухина
Според SIGN, устният рак, който е напреднал, също трябва да бъде премахнат.
Освен това се препоръчва модифицирана дисекция на радиалната шийка. При модифицирана радикална дисекция на шията се премахват всички лимфни възли в гърлото и се запазват една или повече лимфни структури.
Ако човекът с напреднал рак на устната кухина не може да бъде използван (не е хирургически кандидат), се препоръчва хеморагиране с режим на цисплатина и двустранно облъчване на шията (т.е. лъчева терапия от двете страни на шията).
Лечение на назофарингеален рак в ранна фаза
Ето препоръките на ESMO за лечение на ранен назофарингеален карцином:
- само радиационната терапия се използва за лечение на рак в стадий І.
- едновременна хеморагия (цисплатина и лъчева терапия) може да се използва за лечение на рак II
- модулираната интензивна лъчева терапия (IMRT) е предпочитаният тип лъчева терапия за ранно назофарингеален рак
Лечение на назофарингеален рак с напреднала фаза
Ето препоръките на ESMO за лечение на напреднал рак на назофарингела:
- стадии III, IVA и IVA се лекуват с едновременно химиорадиоация (цисплатината е използваният химиотерапевтичен агент)
- IMRT е предпочитаният режим на лъчева терапия
Лечение на орофарингеален рак в ранна фаза
SIGN препоръчва ранният рак на орофарингеята да бъде лекуван или с операция и дисекция на шията, или с външна лъчева лъчева терапия както за тумора, така и за лимфните възли в гърлото.
Лечение на орофарингеален рак с напреднала степен
Според SIGN хората с напреднал рак на устната кухина могат да бъдат лекувани по един от двата начина: първична хирургия или предпазване на органи. При първична операция първичният тумор се отстранява и се извършва модифицирана радикална дисекция на шията. При подхода за запазване на органа се използва хеморадиране с цисплатин и лимфните възли от двете страни на шията (двустранно) се облъчват.
След начална хирургия или консервация на орган, химиорадиацията с цисплатин се извършва при пациенти, които имат екстракапсуларно (по-голямо) разпространение и положителни хирургически маржове. Положителен хирургически марж е налице, когато патолог отбелязва, че клетките на границата на отстранената тъкан са все още ракови.
Лечение на ранно-ставен хипофарингеален рак
SIGN прави три препоръки за лечение за хора с ранен хипофарингеален рак. Първо, може да се използва едновременна химиотерапия с цисплатин и профилактична лъчева терапия. Второ, може да се направи консервативна хирургия с двустранна селективна дисекция на врата. Трето, за хора, които не са хирургически кандидати и не могат да се подложат на химиорадиация, може да се използва само лъчева терапия.
Лечение на напреднал стадий на хипофарингеалния рак
Според SIGN, ако туморът може да бъде резективен (т.е. може да бъде отстранен), тогава може да се опита или два от подхода: или хирургия за отстраняване на тумора или запазване на органите. При запазване на органите се прилагат външна лъчева лъчева терапия и едновременна хеморадизация. Чревните лимфни възли, които са позитивни за рак, могат да бъдат лекувани с дисекация на шията или със или без хеморадизация.
Ако е поносимо за пациента, тези с тумори, които не могат да бъдат резектирани или отстранени, могат да бъдат лекувани с химиотерапия с цисплатин.
Лечение на ранен стадий на глотичен рак
Според SIGN, ранният глотичен рак може да бъде лекуван или с консервационна хирургия или с външна лъчева лъчетерапия. Освен това транфоралната лазерна хирургия може да бъде също толкова ефективна, колкото лъчевата терапия
При транскорната лазерна микрохирургия хирургът насочва лазера под микроскопа, като по този начин осигурява по-голяма точност. Тази процедура позволява на хирурга да отстрани само раковите клетки от заобикалящата здрава тъкан и се използва, когато съхраняването на органи е важно по време на операция на устата, ларинкса и фаринкса. Такава операция може да доведе до подобряване на качеството на живот. Например, използвайки транскорална лазерна микрохирургия, хирургът може да задържи функцията на ларинкса или гласовата кутия при тези с рак на ларинкса или рак, намиращи се в долната част на гърлото.
Лечение на рак на ранната фаза на супраголозата
Според SIGN, лечението на ранен супраглотичен рак е подобно на ранния глотисен рак, като се прилага консервационна хирургия или външна лъчева лъчева терапия. Консервативната хирургия може да бъде последвана от селективна дисекция на врата. Тези възможности за лечение се фокусират върху лимфните възли между ниво II и ниво III на шията.
Лечение на рак на ларингеята в напреднал стадий
Според SIGN, ето как може да се лекува рак на ларингеята в късен етап:
- общо отстраняване на ларинкса (ларингектомия) или със или без съпътстваща (адювантна) лъчетерапия
- подходът за запазване на органа включва използването на съпътстваща химиотерапия с цисплатина, последвана от хирургична намеса, ако е необходимо
- както при подхода за съхранение на органи, ако туморът е невъзстановим, управлението води също до едновременна хеморадизация на цисплатина, последвана от хирургична операция, ако е необходимо
- раковите лимфни възли се отстраняват чрез дисекция на шията или със или без хеморадиране
Общи препоръки за химиотерапия
Ето някои по-общи указания, основани на доказателства от SIGN, относно лечението на рак на главата и шията:
- рутинното прилагане на химиотерапия преди радиационната терапия (т.е. неоадювантна терапия) не се препоръчва
- рутинното приложение на химиотерапия след лъчева терапия (адювантна терапия) не се препоръчва
- неадювантна или адювантна химиотерапия не се препоръчва рутинно заедно с хирургично лечение
По същество, тези насоки за химиотерапия препоръчват на хората с устна кухина, орофарингеален или ларингеален рак да не получават автоматично нито химиорадиоация нито преди, нито след лечение с хирургия или лъчева терапия. С други думи, лъчетерапията или хирургическата намеса може да са достатъчни за лечение сами.
заключение
Моля, разберете, че въпреки че много от горепосочените препоръки са препоръки от най-висок клас, подкрепени от убедителни доказателства, рандомизирани контролирани проучвания, мета-анализ и т.н., не всички от тези препоръки са от най-висок клас, а някои са подкрепени от по-малко убедителни доказателства. Обсъждането на конкретните доказателства за всяка препоръка е извън обхвата на тази статия.
Въпреки това, ако имате въпроси относно оценките или други опасения относно рака на главата и шията, моля, обсъдете тези проблеми с Вашия специалист лекар. Лечението на рак на главата и шията е сложно и здравият съвет от Вашия лекар е безценно предимство по време на процеса на вземане на решения.
> Източници:
> Лечение на рак на главата и шията. Dynamed Plus. www.dynamed.com
> NCI речник на рака срокове. www.cancer.gov
> SIGN уебсайт. http://sign.ac.uk/about/index.html
> Лечение на рак на главата и шията: Диспеция на врата. Dynamed Plus. www.dynamed.com.