Неизбирането на диализа е валиден вариант, но какви са последствията
Пациентите с напреднало бъбречно заболяване, които се доближават до стадий 5, имат два избора, когато става въпрос за лечението на заболяването си, или да започнат някакъв вид диализа (при централна хемодиализа, която е най-често срещана в САЩ, или домашна диализа, която може да бъде хемодиализа или перитонеална диализа ) или получаване на бъбречна трансплантация. Но какво ще стане, ако пациентът не може да има или не желае никоя от тези опции по някаква причина.
Какво се случва, когато пациент с бъбречна недостатъчност не получава диализа или трансплантация? Колко дълго могат да очакват да живеят? Тази статия ще се опита да отговори на някои от тези въпроси.
НЕ ИЗБЕРИТЕЛНАТА ДИАЛИЗАТ Е ВАЖЕН ВИД, А САМО ЗА ПРАВНИЯ ПАЦИЕНТ
Решаването на това кой е "правият пациент" е решение, което най-добре се оставя на дискусията между пациента и неговия нефролог . Традиционно, когато пациентите не се считат за кандидати за диализа, нефролозите биха казали, че "ще прекратим диализата на г-жа Х". Обаче, казвайки "оттегляне" има отрицателни конотации (мисля, че "ще оттеглим подкрепата за живота и т.н."). За типичния пациент и семейството му, той създава впечатлението, че лекарят няма да предлага нищо и ние основно чакаме, докато пациентът умре. Това обаче не може да бъде по-далеч от истината, тъй като много усложнения от бъбречно заболяване могат и трябва да се управляват с лекарства.
С други думи, нефролозите все още могат да предложат много; почти всичко, което не е свързано с поставянето на пациента в машината за диализа. И по този начин, за по-добро общуване на пациента, подходящият термин за недиалитично управление на бъбречната недостатъчност, който се използва сега е " Максимално консервативно управление" (MCM) .
Това е описано подробно тук.
КОЙ Е ИДЕАЛНИЯТ ПАЦИЕНТ ЗА КОНСЕРВАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ НА НЕБРЕЖНОСТТА ЗА БЪДЕЩЕ И ЗАЩО НЕ Е ЗА ВСИЧКИ
Не всеки пациент задължително ще се превърне в добър кандидат за MCM, а други варианти може да са по-подходящи. Консервативното управление е подходящо в различни настройки. Те могат да включват напреднала възраст и слабост, тежка деменция, наличие на други тежки заболявания като сърдечна недостатъчност или метастазирал рак и т.н. В такива случаи е трудно винаги да се предскаже дали диализата ще добави нещо към качеството / количеството на живота. И често пациентите просто гледат на "голямата картина", особено ако продължителността на живота е ограничена.
MCM обаче не е за всеки. Пациентите трябва да бъдат обучени, че има толкова много усложнения на бъбречната недостатъчност, които са лечими с хапчета, а някои симптоми / признаци ще реагират само на диализа. Това е така, защото т.нар. Уремични токсини, които се натрупват при бъбречна недостатъчност и са причина за повечето усложнения, няма да бъдат отстранени с консервативно лечение (въпреки че дори диализата не премахва непременно всички от тях). Пациентът и лекарят може да се наложи да седят заедно, за да преодолеят очакванията и да планират план за грижи.
И когато се говори за очаквания, често се появяват два въпроса от пациенти, които отказват диализа:
- Как бих се чувствал, ако откажа диализа?
- Бих ли намалял живота си, ако откажа диализа?
Като се има предвид малкото количество данни, тези въпроси не са лесни за отговор. Но имаме повече данни за очакваната продължителност на живота при пациенти, които предпочитат диализа. Според доклада на Съединените щати за системите за бъбречни данни очакваната преживяемост при пациенти на диализа може да варира от 8 години (при пациенти на възраст от 40 до 44 години) до 4,5 години (пациенти между 60 и 64 години). Това обаче е средното, като се наблюдават големи колебания в зависимост от възрастта, хранителния статус на пациента и наличието на други съпътстващи заболявания като исхемична болест на сърцето, рак и др.
Бих искал също да насоча вниманието ви към графика, която сравнява очакваната нормална възраст от 55-годишен мъж с подобен пациент на диализа или човек, който е получил бъбречна трансплантация.
ОЦЕЛЯВАНЕ И ЖИВОТНИ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ С и без диализа
Нека да разгледаме някои проучвания, които се опитаха да сравнят оцеляването между тези две категории. Проучване върху пациенти с бъбречно заболяване степен 5, които са на възраст над 80 години, съобщава средна продължителност на живота, която е с 20 месеца по-дълга (29 месеца срещу 9 месеца) при пациенти, които избират диализа. Друго проучване, сравняващо преживяемостта между пациенти, избрали диализа, с тези, които са избрали консервативно лечение, също съобщава за по-добра преживяемост при пациенти, които са избрали диализа. Всички пациенти са на възраст най-малко 75 години. Степента на 1-годишна преживяемост е била 84% в групата, която е избрала диализа, а 68% - в групата, избрала недиалитично лечение. От тези данни може да се направи изводът, че пациентите с бъбречна недостатъчност, които изберат диализа, обикновено са склонни да живеят по-дълго.
Това обаче би било опростено допускане. Пациентите с напреднало бъбречно заболяване често имат множество други сериозни заболявания като сърдечна недостатъчност, диабет, рак и т.н. това, което лекарите наричат "съпътстващи заболявания" . И така, ако разгледаме данните, обсъдени по-горе, осъзнаваме, че очакваната продължителност на живота при пациенти, които имат други тежки съпътстващи заболявания, като исхемична болест на сърцето, всъщност не се различава; дали те са избрали диализа или не ! С други думи, при пациент, който има тежки съпътстващи заболявания, преживяемостта може да бъде определена повече от тези състояния, отколкото от това дали пациентът е диализиран или не. Вземете у дома съобщение е, че диализата ще увеличи продължителността на живота си, стига да нямате множество други сериозни заболявания, споменати по-горе. Аз също ще насоча вниманието ви към фигура 2 от тази статия, която подкрепя това, което току-що обсъждахме.
И накрая, позволете ми да спомена важна статистика (подробности тук, тук и тук). Средната продължителност на живота след като пациентът, който вече е на диализа, е изваден от диализата е 6 до 8 дни, но екстремният диапазон може да варира навсякъде между 2 дни до 100 дни.
Функционален статус и качество на живот без диалог
За пациентите, които решат да не изберат диализа след дискусия с нефролозите, очевиден въпрос, който възниква, е "как ще се чувствам"? Повечето пациенти всъщност се притесняват повече от това, отколкото от възможното намаляване на продължителността на живота.
През 1949 г. д-р Дейвид Карнофски описва скала (100 е нормален здрав човек и 0 означава смърт), която може да се използва за обективно измерване на функционалното състояние на раковите пациенти. Везната е приложена за измерване на степента на функционален спад на пациентите с бъбречна недостатъчност, които се управляват консервативно без диализа. Статията тук (вж. Фигура 1) описва какво биха били такива пациенти от гледна точка на функционалност / качество на живота през последната година от живота им. Интересно е да се отбележи, че такива пациенти вероятно ще се нуждаят от помощ само от време на време до последния месец от живота си, след което ще наблюдават рязък спад в техния функционален статус, като постепенно ще изискват специални грижи / прием на болници. Мащабът и статията ни дават повече представа за това какво да очакваме, когато пациентите с бъбречна недостатъчност погледнат в бъдещето и решат да изберат живот без диализа. Това, което искам да подчертая тук, е, че тези заключения се основават на предположението, че пациентите се грижат добре за консервативно, по неагресивен начин. Това е, което сега наричаме " Максимално Консервативно Управление" (MCM) и тук са неговите подробности.