Различията между участващите и неучастващите медицински доставчици
Научете за разликите между участващите (в пара) и неучастващите (непарични) доставчици. Доставчикът на здравни услуги може да избере да сключи договори със застрахователни компании и други платци или не, но има ползи и недостатъци за бизнеса и пациентите си.
Участващи (пара) доставчици
"Партньорите или участващите доставчици са лекари или други доставчици на здравни услуги, които имат споразумение с определен застраховател. Тези споразумения описват условията за участие както за платеца, така и за доставчика.
Има няколко последствия за участващите доставчици, които сключват споразумение или договор с застрахователни платци. Най-важното е, че доставчиците трябва да спазват определени правила и разпоредби, изложени от платеца:
Услуги за грижа за пациента
Частта от услугите за грижа за пациента в споразумението между доставчик и платец включва информация относно медицинската необходимост и управлението на използването. Всеки платец може да има свое определение за медицинска необходимост въз основа на стандартната дефиниция: "Специфично отнасящи се до услугите, леченията, предметите или свързаните с тях дейности, които са необходими и подходящи въз основа на медицински доказателства и стандарти за медицинска помощ, за диагностициране и / заболяване или нараняване или лечение, услуги или дейности, които ще подобрят здравето на пациента или че отсъствието на същото ще навреди на пациента. "
Изискванията за управление на използването посочват насоките за получаване на предварително сертифициране, предварително разрешение или друго изискване, предназначено за осигуряване на качеството на пациента и контрола на разходите.
Отговорност на пациента
Всички платци изискват пациентът да носи отговорност за част от медицинските си сметки. Тази отговорност на пациента се изразява в сума, подлежаща на приспадане, в размер на комасация и на осигуряване. Споразумението между платеца и участващия доставчик също така показва, че доставчикът е длъжен да направи всеки опит да събере отговорността на пациента.
Изисквания за таксуване
Изискванията за фактуриране могат да варират в зависимост от доставчика и условията, посочени в споразумението за участие. Тези изисквания уточняват подробностите относно информацията за кодиране, обработката на исковете, информацията от формуляра за искане, своевременното подаване, медицинската документация и документацията, насоките за обжалване и възстановяването на разходите.
Решението дали да участвате или не в даден оператор ще зависи от платеца и от това колко ще бъде ползата за постигането на целите на организацията.
Не-участващи (непарични) доставчици
Не-пара или неучастващи доставчици са лекари или други доставчици на здравни услуги, които не са се съгласили да сключат споразумение с определен застраховател, за разлика от участващите доставчици. Те могат да бъдат наричани и доставчици извън мрежата .
Основната разлика между участващите и неучастващите доставчици е несигурността. Доставчиците, които изберат да не участват, нямат гаранция, че ще получават плащане от застрахователя.
Поставяне на пациента на формуляр за възлагане на възнаграждения
Формуляр за възлагане на обезщетения е формуляр, който упълномощава здравната застрахователна компания на пациента да извършва плащания директно на лекаря, медицинската практика или болницата за полученото лечение.
Въпреки че прехвърлянето на обезщетения не е гаранция, платецът ще възстанови на непаричен доставчик на услуги, доставчикът може да има право да получи плащане за общите разходи. Неучастващите доставчици не са задължени да коригират или намаляват част от общите разходи, тъй като не са сключени договори.
Възможно е да има някои изключения специално за непарични доставчици, които решат да приемат задачата за пациентите на Medicare. Medicare изисква непрофесионалните доставчици, които приемат прехвърлянето, да приемат непарично разрешеното като плащане в пълен размер.
Друг недостатък на това, че не е доставчик, е, че пациентите се насърчават от тяхната застрахователна компания да използва само участващите доставчици. Това може да бъде ограничено до доставчик поради потенциалния брой пациенти, които може да загубят от участващите доставчици.