Какви служители на медицинските служби трябва да знаят
Разбирането на основите на плановете за здравно осигуряване дава възможност на персонала на медицинските кабинети да комуникират ефективно с пациентите относно техните обезщетения за здравно осигуряване и да обсъждат подробностите за пациентските сметки с представителите на застрахователните компании.
Постигането на основно разбиране за всеки вид застраховка ще сведе до минимум усложненията при подаване на искове и събиране на плащания. Има два основни вида планове за здравно осигуряване:
- Застраховка "Обезщетения"
- Управлявани планове за грижи
Застраховка "Обезщетения"
Плановете за застраховка "Обезщетения" извършват плащания в медицинския офис въз основа на модела "такса за услуга". При такса за обслужване на медицинската служба се заплаща определена сума за всеки вид или единица услуга, която се предоставя. Официално посещение, лабораторни тестове, рентгеново изследване или друга услуга се заплащат индивидуално съгласно графика за таксите. Този начин на плащане позволява на медицинската служба да получи максимално възстановяване за всеки епизод на грижи.
Пациентите, които имат план за обезщетение, плащат за услуги от джоба си и искат възстановяване на покритите услуги от своя доставчик на застрахователен план. Медицинската служба се включва само за услуги, които изискват предварително разрешение .
В допълнение, плановете за обезщетение:
- Членовете не принадлежат към мрежа от лекари
- Не са необходими посещения за посещения от специалисти
- Плащанията се извършват въз основа на обичайните, обичайни и разумни (UCR) такси за покритите услуги.
Управлявани планове за грижи
Управлението на плановете за грижи се стреми да управлява разходите за здравеопазване на своите членове чрез координиране и планиране на грижите в мрежата от лекари, специалисти и болници. Има четири типа планове за управление на грижите:
- Организации за поддържане на здравето (HMOs)
- Предпочитани организации на доставчици (PPOs)
- Изключителни организации на доставчици (EPO)
- Планове за точка на обслужване (POS)
Основните разлики между тези видове планове за управлявана грижа са изброени по-долу.
1. Организации за поддържане на здравето (HMOs)
Характерната особеност, която се отличава най-много с плановете на HMO , е нейният метод на плащане. На пациентски плащания или плащания на капитал са фиксирани месечни плащания, получени от медицинската служба за пациента. Тази сума остава същата независимо от това колко посещения има пациентът или от разходите за направени разходи и дори когато не се грижат изобщо. Другите характеристики на HMO са:
- Ограничено до доставчици в мрежа, освен в спешни случаи
- Препоръките са необходими, за да видите специалист
- За определени услуги е необходимо предварително разрешение
- Членовете нямат право на приспадане и минимални копия
2. Предпочитани организации на доставчици (PPOs)
PPO са подобни на плановете за обезщетения по много начини. Както PPO, така и плановете за обезщетения се изплащат чрез метода "такса за услуга". При такса за обслужване на медицинската служба се заплаща определена сума за всеки вид или единица услуга, която се предоставя. Официално посещение, лабораторни тестове, рентгеново изследване или друга услуга се заплащат индивидуално съгласно графика за таксите. Този начин на плащане позволява на медицинската служба да получи максимално възстановяване за всеки епизод на грижи. Други характеристики на PPO са:
- Разрешените доставчици в и извън мрежата плащат по-малко, когато се използват доставчиците в мрежата
- Не са необходими реферали, за да видите специалист
- За определени услуги е необходимо предварително разрешение
- Членовете могат да бъдат отговорни за приспадане, copays и coinsurance
3. Изключителни организации на доставчици (EPO)
EPO са подобни, но по-ограничителни от PPO.
- Ограничено до доставчици в мрежа, освен в спешни случаи
- Не са необходими реферали, за да видите специалист
- За определени услуги е необходимо предварително разрешение
- Членовете могат да бъдат отговорни за приспадане, copays и coinsurance
4. планове за точка на обслужване (POS)
Плановете за POS са кръстоска между плановете на PPO и плановете на HMO. Плановете за POS предлагат услуги извън мрежата, но някои от тях могат да бъдат ограничени, намалени или недостъпни.
- Разрешените доставчици в и извън мрежата плащат по-малко, когато се използват доставчиците в мрежата
- Препоръките са необходими, за да видите специалист
- За определени услуги е необходимо предварително разрешение
- Членовете могат да бъдат отговорни за приспадане, copays и coinsurance