Службата за генерален инспектор (OIG) е разработила и издавала специални сигнали за измами пред общността на доставчиците на здравни услуги. Тези сигнали бяха предназначени да популяризират на широката общественост националните тенденции на измама. Това също е начин да се осигури прозрение и осведоменост относно измамните практики в рамките на сектора и да се обърне внимание на нарушенията, които са специфични за Закона за борба с наркомани на Medicare и Medicaid .
Medicare и Medicaid Закон за борба с изнудване
Законът за борба с кошуването предвижда разпоредби за идентифициране и санкциониране на всеки, който е виновен за извършването на определени здравни решения срещу пари. Разпоредбите са широки, но попадат в две категории:
- Всяка парична транзакция, която оказва влияние върху насочването на дадено лице към всяка услуга, платима по програмата Medicare или Medicaid
- Всяка парична транзакция, която води до закупуването на която и да е позиция, платима по програмата Medicare или Medicaid
Санкциите за нарушаване на статута за борба с изнудване могат да бъдат тежки. Нарушаването на статута за борба с изнудване е федерално престъпление, което може да доведе до глоби до 25 000 долара за нарушение и / или лишаване от свобода до пет години. В допълнение към глобите и лишаването от свобода, доставчиците също могат да бъдат изключени от участие във Федералната програма за здравеопазване. След като доставчикът е изключен от участие във Федералната програма за здравеопазване, доставчикът вече не може да получава плащания за извършени услуги или предмети, предоставени на пациентите.
Това включва извършени услуги или елементи, предоставени по указание или предписание на изключен доставчик.
Специални предупреждения за измами
ОИГ е посочил пет области, които могат да показват нарушение на закона за борба с кошуването. Те в никакъв случай не са предназначени за каквато и да е друга цел освен откриване на потенциално измамна дейност.
- Споразумения за съвместно предприятие : Всяко съвместно предприятие, структурирано за получаване на поток от референции от инвеститори на лекари, в които те са компенсирани непряко, може да бъде съмнително. Всеки лекар, който има финансова полза от реферали, може да поръча или да извърши ненужни услуги, които са скъпи за програмите Medicare и Medicaid.
- Отказ от комисионни или отстъпки: Рутинно отказване от комисионни или отчисления за пациентите на Medicare, без да се определят финансови затруднения, води до прекомерно използване на услугите, плащани от Medicare. Доставчикът може да подтикне пациентите към стоки или услуги, които са медицински ненужни. Пациентите са склонни да се съобразяват просто защото елементите и услугите са безплатни.
- Болнични стимули за лекарите: В бързо развиваща се индустрия лекарите могат да бъдат трудно да наемат и задържат. Болниците, които прибягват до привличането на лекари със специални стимули, предполагат, че един лекар отнася всички свои пациенти към тях. Това решение ще се основава на финансовото влияние, а не на качеството на грижата.
- Маркетинг с лекарствени средства за рецепта: Лекарите или фармацевтите, които приемат подаръци или плащания в замяна на предписване на пациентите си с конкретни лекарства, отпускани с рецепта, поемат рискове с грижата си. Плащанията, които се дават на пациентите за промяна на рецепта от един продукт на друг, също са показател за рисково поведение.
- Услуги за клинични лаборатории: В някои случаи външна лаборатория може да предложи на лекари, болници или други специални услуги на доставчиците извън техния обхват на рутинни или договорни очаквания. Тя може да се разглежда като предимство в замяна на препратки към лабораторията.
Информация за отчитане
За да помогне за намаляване на измамите, OIG изисква да се свържете с Департамента по здравеопазване и човешки услуги или Службата на Генералния инспектор с информация, която може да имате относно всеки, който се занимава с потенциално незаконни практики в областта на здравеопазването.
Източници:
Браун, юни Гибс. Общото известие на инспектора. Службата на генералния инспектор. Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ. Дата 2 декември 1994 г., www.oig.hhs.gov.