Симптоматична брадикардия в полето

Атропин или крачка?

В повечето системи за спешна медицинска помощ в САЩ преди началото на лечението има две възможности за директно лечение на симптоматична брадикардия, на разположение на парамедиците : транскутанна темза (TCP) или интравенозно приложение на атропин сулфат. В много системи има дебат за това, коя лечебна модалност е за предпочитане. Това е отличен пример за начина, по който лекарството, основаващо се на доказателства, варира между леченията за някои условия въз основа на купчината данни, която се изгражда от едната или другата страна на дебата.

Симптоматична брадикардия

Брадикардия (бавна сърдечна честота) обикновено се определя като честота на импулса по-малка от 50 удара в минута (BPM). Ние се притесняваме, когато пациент с брадикардия има симптоми, които могат да бъдат причинени от бавната честота на пулса или пациентът има симптоми, причинени от същото нещо, което причинява брадикардия. Така или иначе, се казва, че пациентът има симптоматична брадикардия. Симптомите, които придружават брадикардия и се считат за значими, включват:

Някои хора, особено спортистите с издръжливост, могат да имат покой на сърдечната честота, които са по-бавни от 50 BPM и докато това е технически брадикардия, то идва без симптоми (асимптоматично).

Нестабилна или стабилна симптоматична брадикардия

Тези симптоми могат да бъдат разделени на две категории: хемодинамично нестабилни спрямо хемодинамично стабилни. Хемодинамично нестабилната брадикардия се отнася до тези, които водят до загуба на перфузия и са придружени от хипотония или симптоми, които показват липса на мозъчна перфузия (замаяност, синкоп и объркване).

Обикновено тези симптоми са резултат от брадикардия, така че фиксирането на брадикардия може да разреши симптомите.

Болката в гърдите и недостигът на въздух могат да придружат или хемодинамично стабилна, или нестабилна брадикардия. При нестабилна брадикардия липсата на перфузия може да бъде причина за гръдна болка или задух.

При стабилна брадикардия, други сърдечни състояния могат да доведат както до симптомите, така и до брадикардия. Някои системи за спешна медицинска помощ считат брадикардия за стабилна, ако единствените придружаващи симптоми са болка в гърдите или задух. Други системи го считат за нестабилна. Специалистите по парапланеризъм трябва винаги да следват своите местни протоколи.

Atrioventricular Block (AVB)

Някои брадикардии могат да бъдат резултат от лошо проводимост през атриовентрикуларния възел , който прехвърля импулса, който казва на сърцето да се свие от предсърдието (горните две камери) към вентрикулите (долните две камери). AV възел осигурява минимална пауза в проводимостта на импулса, за да се даде време за изтръскване на кръвта от атриума и пълно запълване на вентрикулите. След паузата импулсът се предава надолу по патрона и на влакната на Пуркине , където той кара вентрикулите да се свиват и да натискат кръвта в артериите (пулса). Сърцето блокове (друг термин за AVB) идват в три градуса.

Първата степен AVB просто увеличава естествената пауза, която AV възел трябва да създаде. Първата степен на AVB няма голям ефект, ако има такъв, върху сърдечната честота. Скоростта в този случай все още се определя от синусовия възел, намиращ се в левия атриум.

Повечето блокове от първа степен се считат за безвредни.

Има два вида AVB втора степен:

  1. Втората степен тип I (известен също като Wenckebach ) е прогресивно забавяне на проводимостта през AV възел, докато импулсът не премине през атриума към вентрикулите. Щом се случи това, проводимостта започва по-бързо и след това постепенно се забавя отново. Ако падащите импулси се случват достатъчно често, то може да намали BPM до по-малко от 50. Например, ако пациентът има тип AVB от втора степен тип 1 и всеки трети сърдечен ритъм не се случи, но синусният възел изпраща 70 импулса на минута, получената импулсна скорост ще бъде 46 на минута.
  1. Втората степен тип II не е прогресивна като тип I, но все още води до някои импулси, които не се водят през AV възела и пропуснат ритъм. Пропуснатите бийтове могат да се случат по един шаблон или по произволен начин. Така или иначе, загубата на достатъчно удари на минута може да доведе до пулса да бъде по-малък от 50 BPM и би могъл да се счита за брадикардия.

Трета степен AVB (наричана още пълна AVB или пълна сърдечна блок ) се появява, когато импулсите не изглежда, че я направят през AV възела изобщо. В този случай, атриума ще победи барабана на синусовия възел, но вентрикулите ще направят своето нещо. Вентрикулите, които нямат по-бърз пейсмейкър да следват, ще победят някъде между 20-40 BPM, достатъчно бавно, за да бъдат считани за брадикардия. Въпреки че е наречен пълен блок, по време на AVB на трета степен все още може да има някаква проводимост през AV възела. Ако проводимостта е твърде бавна, вентрикулите няма да чакат да видят дали нещо идва и ще се държи по същия начин, какъвто би бил, ако проводимостта беше напълно блокирана. Този нюанс е много важен, когато се обсъжда дали да се опита или не атропин за пълни сърдечни блокове.

Лечение на симптоматична брадикардия

Стабилната брадикардия се адресира чрез лечение на основната причина за брадикардия. Ако е свързано с остър миокарден инфаркт (AMI), лечението с AMI трябва да има положителен ефект върху брадикардия. Ако това се отнася до лекарства, премахването или коригирането на лекарството трябва да помогне.

Нестабилната брадикардия трябва да се лекува директно. Оставена нелекувана, хемодинамично нестабилна брадикардия може да спира от контрол - липсата на перфузия може допълнително да повлияе сърдечния кръвен поток. Намалената перфузия в мозъка може да доведе до удари, замаяност или объркване.

Има три начина за лечение на нестабилна симптоматична брадикардия: увеличаване на кръвното налягане (и следователно перфузия) чрез увеличаване на обема на флуида в сърдечно-съдовата система, свиване на периферните кръвоносни съдове, за да се изтласка кръв към жизненоважни органи или увеличаване на сърдечната честота. Най-успешното лечение използва комбинация от всичките три.

Болус от инфузионен разтвор на IV може да помогне да се увеличи кръвното налягане и да се подобри перфузията. Симпатикомиметичните лекарства, като допамин, могат да помогнат да се измъкне кръвта от периферията и да се фокусира натиска върху сърцевината, особено върху мозъка и сърцето. Симпатикомиметичните лекарства също могат да помогнат за увеличаване на сърдечната честота, което е възможно най-прякото лечение. В повечето случаи значителното увеличаване на сърдечната честота ще дойде само от прилагането на атропин сулфат или от терапевтично темпо.

И сега, дебатът.

Атропин или транскутанна крачка

Американската сърдечна асоциация препоръчва атропин сулфат като първа линия на лечение за симптоматична брадикардия, независимо дали се дължи на AVB или не. Точно тук идва нюансът на пълните сърдечни блокове. Обикновено се смята, че докато атропин подобрява проводимостта през AV възела, няма да направи нищо за истински пълен сърдечен блок.

Точно по времето, когато транкутанната темпото (възможността за временно прилагане на електрически пейсмейкър външно с помощта на лепилни лепенки на гръдния кош и / или гръб) стана достъпна за парамедици на полето, използването на атропин започна да се предизвиква. Има няколко причини. Най-честата причина е, че атропинът увеличава употребата на кислород в сърдечния мускул, което може да влоши AMI. Втората най-честа причина е, че атропинът не засяга пълните сърдечни блокове.

Нито една от тези причини обаче не се поддава на контрол. Няма публикувани данни, че атропин, когато се прилага за симптоматична брадикардия, влошава миокардния инфаркт. Също така, пълното AVB е изключително рядко състояние, което е относително лесно да се идентифицира чрез ЕКГ. Дори ако AVB на трета степен е неправилно идентифицирана или неясна и се прилага атропин, в най-лошия случай няма да има промяна в сърдечната честота и в най-добрия случай ще има известно подобрение.

Нежеланието да се използва атропин се влошава от убеждението, че транскутанната темпография е лесна за прилагане в предсърдечната обстановка и че това е доброкачествено лечение с малко странични ефекти. На практика TCP често се прилага неправилно от парамедици и пациентите не винаги имат положителни резултати дори когато парамедикът вярва, че сърдечният стимулатор "улавя" (което води до камерна контракция и импулс за всеки краен импулс). Използването на TCP е умение с висока честота, с ниска честота, със значителен потенциал за неправилно използване.

Долна линия: Медицина преди Едисон

В мнемоничното тежко поле на спешни медицински услуги, това разискване често е формулирано за това дали да се използва Едисон (електричество) или медицина (атропин) при лечението на нестабилна брадикардия. Подобна дискусия - без разискването - съществува в това дали да се използва Едисон или лекарство за нестабилна тахикардия.

Най-доброто нещо, което трябва да запомните, е да следвате Американската асоциация по сърце и да опитате атропин. Доказателствата показват, че няма да навреди на пациента. Ако атропинът ще действа, той обикновено работи в рамките на минута от приложението. Ако две дози и две минути по-късно атропинът не е направил този трик, тогава е време да преминем към TCP.

> Източници:

> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Диагностика и управление на брадикардия и атриовентрикуларен блок, свързани с остра коронарна исхемия. Emerg Med Clin North Am . 2001 май, 19 (2): 371-84, xi-xii. Review.

> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma ОВ, Aufderheide TP. Ефикасността на атропина при лечението на хемодинамично нестабилна брадикардия и атриовентрикуларен блок: съображения от предсърдечните и спешните отделения. Реанимация . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.

> Morrison LJ, Long J, Verwulen B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Дориан П. Рандомизирано контролирано проучване за осъществимост, сравняващо безопасността и ефективността на предхождаща болка спрямо традиционното лечение: "PrePACE". Реанимация . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 октомври 22.

> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Транскутанна сърдечна стимулация преди симптоматична брадикардия или брадисиастолен сърдечен арест: систематичен преглед. Реанимация . 2006 авг; 70 (2): 193-200. Epub 2006 юни 30. Преглед.

> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA ОВ, Aufderheide TP. Остър инфаркт на миокарда, усложнен от хемодинамично нестабилна брадиаритмия: предхождащо и ED лечение с атропин. Am J Емер Мед . 1999, 17 (7): 647-52.