Това усложнение на чернодробното заболяване може да доведе до бъбречна недостатъчност
Преглед
Човешките органи не изпълняват своите отговорности изолирано. Те комуникират помежду си. Те зависят един от друг. Разбирането на функцията на орган изисква да се разбере и ролята на другите органи. Човешкото тяло е като много сложен оркестър. Ако просто трябва да слушате отделни музиканти, може би не бихте оценили симфонията.
След като разберем тази важна концепция, става по-лесно да се оцени, че проблемите с функцията на един орган могат да се отразят неблагоприятно на други.
Определение на хепатореналния синдром (HRS)
Както подсказва терминът, думата "хепато" се отнася до черния дроб, докато "бъбрека" се отнася до бъбреците. Следователно, хепатоременният синдром предполага състояние, при което чернодробното заболяване води до бъбречно заболяване или в крайни случаи до пълно бъбречно увреждане .
Но защо трябва да знаем за хепатореналния синдром? Чернодробната болест е доста често срещано същество (мисля, че хепатит В или С, алкохол и т.н.). И във вселената на чернодробното заболяване, хепатореналичният синдром не е необичайно състояние. Според статистиката, 40% от пациентите с цироза (алергичен, свиващ се черен дроб) и асцит (натрупване на течност в корема, което се случва при напреднало чернодробно заболяване) ще развият хепатореналният синдром в рамките на 5 години.
Рисков фактор
Иницииращият фактор при хепатореналния синдром винаги е някакъв вид чернодробно заболяване.
Това може да бъде всичко, вариращо от хепатит (от вируси като хепатит В или С, лекарства, автоимунни заболявания и т.н.) до тумори в черния дроб, цироза или дори най-ужасната форма на чернодробно заболяване, свързано с бързо намаляване на чернодробната функция, Фулминантна чернодробна недостатъчност. Всички тези състояния могат да предизвикат бъбречно заболяване и бъбречна недостатъчност с различни нива на тежест в хепатоременния пациент.
Съществуват обаче някои ясно определени и специфични рискови фактори, които значително увеличават шансовете на някой да развие бъбречна недостатъчност поради заболяване на черния дроб.
- Инфекция на коремната кухина (която понякога може да се случи при хора с цироза), наречена спонтанен бактериален перитонит (СБП)
- Кървене в червата, което е често срещано при пациенти с цироза от кръвоносни съдове, които се издуват в хранопровода например (езофагеални варици)
Водни хапчета (диуретици като фуроземид или спиронолактон), които се прилагат при пациенти с цироза и претоварване с течност, не установяват хепатореналния синдром (въпреки че могат да наранят бъбреците по други начини).
Прогресия на заболяването
Механизмите, чрез които чернодробното заболяване създава проблеми с бъбречната функция, се смята, че са свързани с "отклоняването" на кръвоснабдяването далеч от бъбреците и в останалите органи на коремната кухина (т. Нар. " Splanchnic circulation ").
Един основен фактор, който определя кръвоснабдяването на всеки орган, е съпротивлението, което се среща в кръвта, която тече към този орган. Следователно, въз основа на законите на физиката, колкото по-тесен е кръвоносният съд, толкова по-голяма е съпротивата, която би довела до потока на кръвта .
Като пример, представете си, ако се опитвате да изпомпате вода през два различни градински маркучи, като използвате еднакво количество налягане (което в човешкото тяло се генерира от сърцето).
Ако и двата маркуча имат лумена, които са с еднакъв размер / калибър, би се очаквало да преминат през тях равни количества вода. Сега, какво би станало, ако един от тези маркучи беше значително по-широк (по-голям калибър) от другия? Е, повече вода ще премине преференциално през по-широкия маркуч поради по-малкото съпротивление, което водата среща там.
По същия начин, в случай на хепатореналния синдром разширяването на някои кръвоносни съдове в коремната спланническа циркулация отклонява кръвта от бъбреците (чиито кръвоносни съдове се свиват). Въпреки че това не е задължително да се извършва в отделни линейни стъпки, за да разберем, ето как можем да измерим това:
- Стъпка 1 - Първоначалното задействане е нещо, наречено портална хипертония (повишаване на кръвното налягане в някои вени, които отвеждат кръв от стомаха, далака, панкреаса, червата), което е често срещано при пациенти с напреднало чернодробно заболяване. Това променя потока на кръвта в кръвообращението в коремната област чрез разширяване на кръвоносните съдове, причинени от производството на химикали, наречени " азотен оксид ". Това се получава от самите кръвоносни съдове и е същото химично вещество, което учените са използвали, за да създават лекарства като Виагра.
- Стъпка 2 - Докато горепосочените кръвоносни съдове се разширяват (и следователно преференциално получават повече кръв да текат през тях), има кръвоносни съдове в бъбреците, които започват да се свиват (като по този начин намаляват кръвоснабдяването). Подробните механизми за това са извън обхвата на тази статия, но се смята, че тя е свързана с активирането на така наречената система ренин-ангиотензин.
Тези промени на кръвния поток след това кулминират и предизвикват сравнително бързо понижение на бъбречната функция.
диагноза
Диагнозата на хепатореналичния синдром не е ясен кръвен тест. Обикновено лекарите наричат диагноза изключване . С други думи, обикновено се гледа на клиничното представяне на пациент с чернодробно заболяване, който е с иначе необяснима бъбречна недостатъчност. Предпоставката за диагностициране е, че лекарят ще трябва да изключи, че бъбречната недостатъчност не е резултат от каквато и да е друга причина (дехидратация, ефект на лекарства, които биха могли да навредят на бъбреците като NSAID болкови лекарства , имунния ефект на вирусите на хепатит В или С, автоимунни заболяване, запушване и т.н.). Щом това условие е изпълнено, ние започваме да проверяваме спадането на бъбречната функция, като разглеждаме някои клинични характеристики и тестове:
- Повишено ниво на креатинина в кръвта, свързано с намаляване на скоростта на филтриране на бъбреците (GFR)
- Капка в урината
- Ниско ниво на натрий в урината
- Бъбречен ултразвук, който не показва непременно нищо, но може да изключи други причини за бъбречна недостатъчност при пациент, за който се предполага, че има хепатореналичен синдром
- Тестване на кръв или протеин в урината. Несъществуващите / минималните нива ще подкрепят диагностиката на хепатореналния синдром
- Отговорът на терапията също се използва като ретроспективен "заместващ тест" за диагноза. С други думи, ако бъбречната функция значително се подобри след "хидратация" (която може да включва даване на интравенозни течности за пациента или протеинова инфузия на албумин), е по-малко вероятно да бъде хепатореналният синдром. Всъщност, резистентността към тези консервативни терапии обикновено предизвиква подозрение за наличието на хепатореналния синдром
Искам да подчертая, че дори диагностицирането на бъбречната недостатъчност може да не винаги е лесно при пациент с напреднало чернодробно заболяване или цироза. Това е така, защото най-честият тест, от който зависи, за да оценим бъбречната функция, нивото на серумния креатинин, може да не се повиши прекалено много при пациенти с цироза на първо място. Поради това, само гледането на нивото на серумния креатинин може да заблуди диагностика, тъй като това ще доведе до подценяване на тежестта на бъбречната недостатъчност. Поради това може да са необходими други тестове като 24-часов креатининов клирънс на урината, за да се поддържа или да се опровергае нивото на бъбречна недостатъчност.
Видове
След като диагнозата бъде потвърдена, използвайки горните критерии, лекарите ще класифицират хепатореналичния синдром в тип I или тип II. Разликата е в тежестта и хода на заболяването. Тип I е по-тежък вид, свързан с бързо и дълбоко (над 50%) понижение на бъбречната функция за по-малко от 2 седмици.
лечение
Сега, когато разберем, че хепатореналичният синдром се прихваща от чернодробно заболяване (при простатата на порталната хипертония), лесно е да се оцени защо лечението на основното заболяване на черния дроб е основен приоритет и основната цел на лечението. За съжаление, това не винаги е възможно. Всъщност може да съществуват обекти, за които не съществува лечение или, както в случая на фулминантна чернодробна недостатъчност, където лечението (различно от чернодробната трансплантация) може да не действа дори. И накрая, има фактор за времето. Особено в HRS тип I. Следователно, докато заболяването на черния дроб може да бъде лечимо, може да не е възможно да се изчака лечението му при пациент с бързо отпадане на бъбреците. В този случай медикаментите и диализата стават необходими . Ето няколко възможности, които имаме:
- През последните години има някои добри доказателства за ролята на новото лекарство, наречено терпипрезин. За съжаление, това не е лесно достъпно в Съединените щати, въпреки че употребата му се препоръчва в по-голямата част на света за лечение на хепатореналичен синдром. Това, което получаваме оттук, е или лекарство, наречено норепинефрин (обикновено лекарство, използвано в Интензивното отделение за повишаване на кръвното налягане при хора с прекомерно ниско кръвно налягане от шок), както и "коктейл режим", който включва 3 лекарства, наречен октреотид, мидодрин и албумин (основният протеин в кръвта).
- Ако тези лекарства не работят, интервенционната процедура, наречена TIPS (трансюгирано вътрешночерно портосистемно шунт), може да бъде полезна, въпреки че това идва със собствен набор от проблеми.
- И накрая, ако всичко се провали и бъбреците не се възстановят, може да се наложи диализа като "мостова терапия", докато заболяването на черния дроб не може да бъде решено окончателно.
Обикновено, ако лекарствата, описани по-горе, не работят в рамките на две седмици, лечението може да се счита за безплодно и рискът от смърт се увеличава драстично.
Предотвратяване
Зависи. Ако пациентът има известно чернодробно заболяване с усложнения, които са признати като утаители (както е описано по-горе в раздела за високорискови пациенти) на хепатореналния синдром, някои превантивни терапии могат да действат. Например, пациенти с цироза и течност в корема (наречени асцити) могат да се възползват от антибиотик, наречен norfloxacin. Пациентите могат да се възползват и от интравенозно запълване на албумина.
> Източници:
> Честота, предсказващи фактори и прогноза на хепатореналичния синдром при цироза с асцит. Gines et al. Гастроентерология. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.
> Terlipressin при хепатореналния синдром: Доказателство за настоящите индикации. Rajekar et al. J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Яну; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> Първичната профилактика на спонтанен бактериален перитонит забавя хепатореналичния синдром и подобрява оцеляването при цироза. Фернандес Ж. Гастроентерология. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 юли 3.